監(jiān)護(hù)儀工程師培訓(xùn)

1、監(jiān)護(hù)儀的基本原理和維修,,,第一部分 監(jiān)護(hù)儀的基本結(jié)構(gòu)和臨床應(yīng)用第二部分 監(jiān)護(hù)儀的監(jiān)測(cè)原理和方法第三部分 監(jiān)護(hù)儀的常見(jiàn)故障及維修方法,第一部分,監(jiān)護(hù)儀的基本結(jié)構(gòu)和臨床應(yīng)用,1 監(jiān)護(hù)儀的基本結(jié)構(gòu),,,,1.1 電源板電源板基本功能: 開(kāi)關(guān)機(jī)控制、充電電壓、記錄儀供電、風(fēng)扇和背光管供電。220V 交流電在經(jīng)過(guò)濾波、整流、高頻功率轉(zhuǎn)換后, 輸出17. 6V 直流電壓。該電壓供給電池充電電路、12V 升降壓變換器、5V 降壓變

2、換器電壓,及記錄儀用的DC/ DC 電源模塊。17. 6V 輸出供電優(yōu)先于電池供電。電池充電基本功能是在輸入電壓10～17V 范圍內(nèi)變化時(shí)提供12V 輸出的穩(wěn)定直流輸出。該輸出同時(shí)提供給電風(fēng)扇和背光板。具有過(guò)壓、過(guò)流保護(hù)功能。,1.2 主控板包括CPU/ 存貯器、顯示電路、網(wǎng)絡(luò)電路和I/ O 接口幾個(gè)部分。CPU 工作時(shí)鐘32MHz Flash 存貯器DRAM 動(dòng)態(tài)存貯器I/ O 接口：心電/ 呼吸/

3、體溫板、N IB P Spo2、按鍵板、記錄儀模塊蜂鳴器 VGA 顯示器： 800 ×600 的分辯率,,1.3 按鍵板按鍵板具有按鍵輸入、旋鈕輸入、聲音輸出、報(bào)警燈輸出、以及電源控制與請(qǐng)求等功能。CPU 單片機(jī) 聲音及報(bào)警控制聲音包括心跳/ 脈膊聲、按鍵/ 旋鈕聲、導(dǎo)聯(lián)脫落提示聲和報(bào)警聲。報(bào)警燈用紅色、黃色燈分別表示一、二、三級(jí)報(bào)警。,,1.4 記錄儀模塊記錄儀模塊包括熱敏頭、電路板兩部分, 實(shí)

4、現(xiàn)熱敏頭的控制、狀態(tài)查詢以及主CPU 的數(shù)據(jù)通訊。控制包括水平走紙和豎直方向打印,所查詢的狀態(tài)包括紙的有無(wú)、熱敏頭的抬起落下、熱敏頭溫度過(guò)熱與否等。,,1.5 心電/ 呼吸/ 體溫模塊1.6 無(wú)創(chuàng)血壓(NIBP) 模塊1.7 血氧飽和度(SpO2) 模塊 血氧板包含CPU/ 存儲(chǔ)器、光電驅(qū)動(dòng)、A/ D 轉(zhuǎn)換、信號(hào)處理電路和電源電路等部分。,,1.8接口電路接口電路提供了病人和前置放大器的物理連接，其他信號(hào)采集電路在隔

5、離電路的前端。它也包括了ESD,除顫防護(hù)和電刀防護(hù)。所有導(dǎo)聯(lián)都被電流限制器所保護(hù)。D27，D25,D24，被用用在限制除顫電壓及電壓在160V左右，標(biāo)定電流2.5A，1K歐姆，1W，標(biāo)準(zhǔn)心電電纜。RC網(wǎng)絡(luò)提供了進(jìn)一步的電壓和電流限制，多路復(fù)合器有它自己的過(guò)壓保護(hù)電路。呼吸電路具有電流抑制保護(hù)功能溫度傳感器也具有電流抑制保護(hù)功能血氧傳感器具有獨(dú)立的接口,2. 監(jiān)護(hù)儀的臨床應(yīng)用,監(jiān)護(hù)儀是能夠?qū)θ梭w重要的生理參數(shù)、生化指標(biāo)有選擇地進(jìn)行

6、提取或連續(xù)的監(jiān)測(cè)，并且具有存儲(chǔ)、顯示、分析和控制功能，對(duì)超出設(shè)定范圍的參數(shù)發(fā)出報(bào)警的系統(tǒng)。 監(jiān)護(hù)儀是經(jīng)典的醫(yī)療設(shè)備, 它可實(shí)時(shí)了解患者的生命狀態(tài), 是危重患者救治所必須的儀器.,監(jiān)護(hù)器應(yīng)用范圍廣：各類監(jiān)護(hù)室、急診室、手術(shù)室、術(shù)后觀察室、 導(dǎo)管室、CT室、內(nèi)鏡檢查室等，任何有危重患者的地方都需要監(jiān)護(hù)設(shè)備。,OR,ICU,NICU,ECG\RESP\TEMP測(cè)量（心電\呼吸\體溫）血氧飽和度測(cè)量（SpO2）無(wú)創(chuàng)血壓測(cè)量（NIBP）

7、有創(chuàng)血壓測(cè)量（IBP）心排量測(cè)量（CO）呼末二氧化碳測(cè)量（CO2）麻醉氣體濃度測(cè)量（AG）,,血氧飽和度的定義： 臨床醫(yī)學(xué)認(rèn)為血氧飽和度(SaO2)是指血液與氧結(jié)合的程度。從分級(jí)的概念出發(fā), 血氧飽和度(SaO2)是指氧化血紅蛋白(HbO2) 占血紅蛋白總量[包括血紅蛋白(Hb)，一氧化碳血紅蛋白(COHb)，高鐵血紅蛋白(MetHb)和HbO2]的百分比通常情況下,人體血液中COHb 和MetHb 的含量極少, 血氧

8、飽和度(SaO2)可以近似為HbO2 占(Hb+HbO2)總量的百分比 SaO2=HbO2/(Hb+HbO2)×100%,第二部分,監(jiān)護(hù)儀的檢測(cè)原理和方法,1.ECG1.1 心電圖ECG定義：心臟的竇房結(jié)發(fā)出的一次興奮，按一定的途徑和時(shí)程，依次傳向心房和心室，引起整個(gè)心臟的興奮。因此，每個(gè)心功周期中，心臟各部分興奮過(guò)程中出現(xiàn)的電變化的方向、途徑、次序和時(shí)間都有一定的規(guī)律。這種生物電變化通過(guò)心

9、臟周?chē)膶?dǎo)電組織和體液反映到身體表面上來(lái)，使身體各部位在每一心動(dòng)周期中也都發(fā)生著有規(guī)律的電位變化。把測(cè)量電極放置在人體表面的一定部位，記錄出來(lái)的心臟電變化曲線即為臨床常規(guī)心電圖(ECG)。心電圖反映心臟興奮的產(chǎn)：生、傳導(dǎo)和恢復(fù)過(guò)程“的生物電變化。,,,,,,,,心率計(jì)算方法R波檢測(cè)采樣率心率計(jì)算公式,,為采樣頻率，其中，index1,index2,分別為第一和第二個(gè)R波對(duì)應(yīng)數(shù)據(jù)點(diǎn),1.2 ECG導(dǎo)聯(lián)定義：對(duì)描記的心

10、電圖的電極位置和引線與放大器的連接方式有嚴(yán)格的統(tǒng)一規(guī)定，這種電極組和其聯(lián)接到放大器的方式稱為心電導(dǎo)聯(lián)。標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)：I、II、III加壓標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)：aVR、aVL、aVF胸部導(dǎo)聯(lián)：V1-V6標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)特點(diǎn)是能比較廣泛地反映出心臟的大概情況，如后壁心肌梗塞、心律失常等，符合臨床診斷習(xí)慣。,心電各導(dǎo)聯(lián)的形成,,各肢體導(dǎo)聯(lián)位置,美標(biāo)接法,歐標(biāo)接法,,監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)聯(lián)線電極的顏色標(biāo)識(shí)有AHA（美國(guó)心臟協(xié)會(huì)）和IEC（國(guó)際電工委員會(huì)）

11、兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。,,胸前導(dǎo)聯(lián),V1：胸骨右緣第四肋間V2：胸骨左緣第四肋間V3：V2及V4之中點(diǎn)V4：左鎖骨中線與第五肋間相交處V5：左腋前線與V4同一水平線相交處V6：左腋中線與V4同一水平線,監(jiān)護(hù)儀常用導(dǎo)聯(lián),監(jiān)護(hù)12導(dǎo)聯(lián)心電圖,標(biāo)準(zhǔn)5導(dǎo)聯(lián)心電監(jiān)護(hù),特點(diǎn)：與傳統(tǒng)12導(dǎo)心電圖相符要求：各導(dǎo)聯(lián)位置放置準(zhǔn)確,只能得到7導(dǎo)心電圖患者感覺(jué)較為舒適較少干擾其他臨床檢查減少運(yùn)動(dòng)干擾，但臨近關(guān)節(jié)的電極干擾仍不可避免,T,P,基點(diǎn)ISOR

12、-78 ms,ST測(cè)量點(diǎn)R+109 ms,S,Q,ST段監(jiān)護(hù),,心電檢查注意事項(xiàng) 1）心電電纜與主機(jī)連接時(shí)，必須對(duì)應(yīng)電纜接口與設(shè)備面板接口吻合，防止接口損壞（注：一些設(shè)備的接口比較脆弱，容易損壞）。 2）根據(jù)需要，打開(kāi)濾波功能。 3）注意地線的連接。 4）使用過(guò)期的或重復(fù)使用一次性電極片 5）安置電極片部位皮膚要清潔，電極與皮膚接觸良好。。,,6）檢測(cè)心電時(shí)，盡量避開(kāi)病人所佩戴的手表、手鏈等首飾，避免電極接觸金屬引起干擾。

13、 7）心電監(jiān)護(hù)期間向患者交代注意事項(xiàng), 手臂不要活動(dòng)太多。部分患者可出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、瘙癢,應(yīng)及時(shí)更換電有安放部位,囑患者不要抓撓,以免對(duì)心電示波產(chǎn)生干擾。 8) 不同的監(jiān)護(hù)設(shè)備抗干擾能力不同，應(yīng)盡量避開(kāi)電刀、電凝器、吸引器等設(shè)備對(duì)心電的干擾,,ECG電路前置放大器；放大器；濾波；R波檢測(cè)起搏器檢測(cè),,心電放大電路又分為心電前置放大級(jí)、心電主放通道一和心電主放通道二。心電前置放大級(jí)包括信號(hào)緩沖電路、導(dǎo)聯(lián)脫落檢測(cè)電路。來(lái)自人

14、體的心電信號(hào)經(jīng)信號(hào)緩沖電路的緩沖一路去導(dǎo)聯(lián)脫落檢測(cè)電路進(jìn)行導(dǎo)聯(lián)脫落判斷, 一路送入心電主放通道一和二, 在單片機(jī)控制下放大、濾波后得到兩通道心電信號(hào), 心電主放通道一中還包括起搏脈沖檢測(cè)電路, 檢測(cè)心電信號(hào)中疊加的起搏脈沖信號(hào)。,方法：導(dǎo)聯(lián)——電位差的變化——電信號(hào)放大——光藕——處理器(算法)電路功能： 導(dǎo)聯(lián)脫落電路； 起搏器檢測(cè)電路；,,2.1 無(wú)創(chuàng)血壓測(cè)量方法2.2.1 血壓測(cè)量技術(shù)發(fā)展簡(jiǎn)歷有

15、創(chuàng)血壓1628 年生理學(xué)家W·Harrey 創(chuàng)立了血液循環(huán)理論1733 年英國(guó)牧師Reverend Stephen Hales 玻璃導(dǎo)管術(shù)1856 年Farivce人體動(dòng)脈血壓的直接測(cè)量研究1950年血壓測(cè)量技術(shù)應(yīng)用于臨床無(wú)創(chuàng)血壓1875年開(kāi)始無(wú)創(chuàng)血壓測(cè)量研究1896年VonRecklinghausen示波法測(cè)量技術(shù)1905年Korotkof柯氏音,,2.2.2 無(wú)創(chuàng)血壓測(cè)量技術(shù)柯氏音聽(tīng)診法

16、---例如：水銀血壓計(jì)測(cè)量收縮壓和舒張壓,進(jìn) 而計(jì)算平均壓振蕩示波法---監(jiān)護(hù)儀（電子血壓計(jì)） 通過(guò)肢體動(dòng)脈血管壁振動(dòng)引起袖帶壓力微小 變化，測(cè)得脈動(dòng)振動(dòng)波形，振幅最大處測(cè)量 出平均壓，進(jìn)而計(jì)算出收縮壓和舒張壓,,振蕩示波法分類：波形特征法:通過(guò)識(shí)別血壓波形在收縮壓和舒張壓處的波形變化特征來(lái)判別血壓值。幅度系數(shù)法：通過(guò)識(shí)別與確定收縮壓、舒張壓與平均壓之間的內(nèi)在關(guān)系來(lái)判定血

17、壓值。波形特征法 二階導(dǎo)數(shù) 拐點(diǎn),,,幅度系數(shù)法也分為比例系數(shù)法和S判別法。 S判別法是：首先確定血壓波幅的最大值A(chǔ)(MP),然后對(duì)最大值所在的脈搏波進(jìn)行積分并除以波動(dòng)周期得到B(SP) ,波動(dòng)幅度A(SP)時(shí)的袖套壓力值被判定為收縮壓。而舒張壓對(duì)應(yīng)波動(dòng)幅度C(DP)是由最大值A(chǔ)(MP)與A(SP)的差值得到。幅度系數(shù)法：是用壓力波幅的最大值與收縮壓和舒張壓的比例關(guān)系來(lái)

18、判定的,即(SP)/(MP) =λ1 ,(DP)/(MP)=λ2，λ1取值在0.3～0.75之間, λ2 取值在0.45 ～ 0.90之間。,,雙管路和單管路的區(qū)別單管路：一根管路既充放氣又測(cè)量脈動(dòng)，測(cè)量時(shí)容易受氣體湍流和紊流的影響。雙管路：一根管路充放氣，另一根管路專用來(lái)測(cè)脈動(dòng)，測(cè)量時(shí)避免氣體湍流和紊流的影響。,,NIPB電路PWM脈寬調(diào)制電路當(dāng)電磁閥完全關(guān)閉時(shí)時(shí)，無(wú)電壓產(chǎn)生。當(dāng)PWM的占空比由0至100時(shí)，電磁閥平穩(wěn)地由完

19、全閉合至完全打開(kāi)。,過(guò)壓保護(hù) 泵和閥由NPPVEN控制，泵和閥的開(kāi)關(guān)信號(hào)由壓力水平檢測(cè)放大電路產(chǎn)生；成人模式330mmHg，新生兒模式165mmHg；,,NIBP檢測(cè)的原理框圖NIBP測(cè)量系統(tǒng)由CPU、充氣泵、電磁氣閥、充氣袖袋、壓力傳感器、放大電路、過(guò)壓保護(hù)電路、數(shù)據(jù)采集電路等構(gòu)成。,,控制閥V2,三通閥V1,壓力傳感器壓力傳感器PS1和PS2轉(zhuǎn)換氣體壓力水平： 0.33 volts at 0 mmHg to 4 vol

20、ts at 300 mmHg.傳感器PS1用作第一袖帶壓力測(cè)量，傳感器PS2被用作后備壓力測(cè)量。當(dāng)過(guò)壓報(bào)警顯示時(shí)，兩個(gè)傳感器一起工作，當(dāng)壓力信號(hào)一致時(shí)，控制安全閥打開(kāi)，同時(shí)停止打氣。,,無(wú)創(chuàng)血壓(NIBP)檢測(cè)注意事項(xiàng) 1)無(wú)創(chuàng)血壓的監(jiān)護(hù)過(guò)程中，應(yīng)盡量保證一個(gè)良好的測(cè)試條件，同時(shí)還要注意袖帶尺寸的選擇、安放的位置（袖帶于心臟水平）及捆綁的松緊程度。 2) 無(wú)創(chuàng)血壓檢測(cè)的影響因素要選擇合適的測(cè)量袖帶和測(cè)量模式；袖

21、帶不能綁在太厚的衣服上（尤其是棉毛衣服）進(jìn)行測(cè)量；測(cè)量部位應(yīng)該于心臟保持水平；袖套松緊應(yīng)合適；測(cè)量過(guò)程中手臂不可有擠壓、放松袖套的動(dòng)作； 3)  心率低于40bpm(心搏/分)和高于240bpm(心搏/分)時(shí)不能測(cè)量。 4) 嚴(yán)重高血壓：收縮壓超過(guò)270mmHg,不能完全阻斷血流，袖帶可能持續(xù)充氣，量不出血壓。 5) 心律失常：如病人顯示為心律失常而導(dǎo)致不規(guī)則的心搏，測(cè)量將不可靠甚至

22、不能進(jìn)行，測(cè)壓時(shí)間也會(huì)延長(zhǎng)。,3.1 血氧飽和度測(cè)量方法3.1.1 血氧飽和度測(cè)量方法發(fā)展簡(jiǎn)歷1932年，Nicolai和Kramer 脈搏血氧飽和度測(cè)量?jī)x。1935年，Matthes 第一個(gè)雙波長(zhǎng)的耳部血氧測(cè)量探頭1942年，MilliKan 加溫的耳部探頭的脈搏血氧飽和度1949年，Wood 將耳部的血液擠走以獲得絕對(duì)零點(diǎn) 精度1964年，Shaw 八波長(zhǎng)的自身調(diào)整的耳部血氧計(jì) 體積1972年，日本

23、人Aoyagi 紅光和紅外光 商業(yè)應(yīng)用 1974年，日本人青柳卓雄 第一臺(tái)脈搏血氧飽和度1982年， Nellcor公司的 N-100 90年代后，雙波長(zhǎng)的各種血氧計(jì),3.1.2 血氧飽和度的無(wú)損測(cè)量方法泰勒級(jí)數(shù)法模型基于蒙特卡羅的多元回歸法近紅外光譜法氧指數(shù)法,雙波長(zhǎng)的血氧飽和度測(cè)量原理無(wú)損傷血氧飽和度測(cè)量是基于動(dòng)脈血液對(duì)光的吸收隨動(dòng)脈搏動(dòng)而變化的原理來(lái)進(jìn)行測(cè)量的。氧合血紅蛋白和非氧合血紅蛋白對(duì)不同波長(zhǎng)的入

24、射光有著不同的吸收率。當(dāng)用兩種特定波長(zhǎng)的恒定光λ1、λ2照手指時(shí),運(yùn)用Lambert-Bear法則并根據(jù)氧飽和度的定義可推出動(dòng)脈血氧飽和度的近似公式為： SPO2＝ａ＋ｂＱ 式中：Ｑ為兩種波長(zhǎng)的吸光度變化之比；ａ、ｂ為常數(shù)，與儀器傳感器結(jié)構(gòu)、測(cè)量條件有關(guān)。一般選擇入射光波長(zhǎng)為660ｎｍ和940ｎｍ,Hb和HbO2的吸光系數(shù)曲線,三、血氧飽和度的算法Lambert-Beer定律,通過(guò)組織

25、透射光強(qiáng)度為: (1)E1,C1分別是動(dòng)脈血液中HbO2的吸光系數(shù)和濃度E2,C2分別是HbR的吸光系數(shù)和濃度.L是動(dòng)脈血液的光路長(zhǎng)度F是皮膚,肌肉、指角和靜脈血液等其它組織的吸光率,,動(dòng)脈血液吸光度的變化:,當(dāng)波長(zhǎng)

26、λ=805nm時(shí),E2=E1=E,(6)式簡(jiǎn)化為:,Hb和HbO2的吸光系數(shù)曲線,只要測(cè)定兩路透射光最大光強(qiáng)Imax和I’max以及由于脈搏搏動(dòng)而引起透射光強(qiáng)最大變化量ΔImax和ΔI’max,代入上式就可計(jì)算出動(dòng)脈血液的血氧飽和度。為了增大檢測(cè)靈敏度,要求B盡可能小,可λ′=650nm,此時(shí)E’1,E’2的差值最大,,光電驅(qū)動(dòng)電路在單片機(jī)的控制下產(chǎn)生驅(qū)動(dòng)電流, 用于驅(qū)動(dòng)血氧傳感器中的發(fā)生的光電信號(hào),經(jīng)差分放大電路放大、程控增益放大,后

27、經(jīng)過(guò)偏置放大電路將交流部分放大得到采樣信號(hào), 經(jīng)A/D 轉(zhuǎn)換電路轉(zhuǎn)換為數(shù)字信號(hào),送給CPU。,,血氧飽和度檢測(cè)注意事項(xiàng) 1)  在測(cè)量過(guò)程中，病人肢體被測(cè)部位出現(xiàn)劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)，將會(huì)影響信號(hào)的提取。 2)    傳感器安置時(shí)，探頭線應(yīng)該置于手背。 3)  不能連續(xù)長(zhǎng)時(shí)間監(jiān)測(cè)同一部位。長(zhǎng)時(shí)間監(jiān)護(hù)同一部位，會(huì)導(dǎo)致這一部位末稍循環(huán)差，從而影像測(cè)量的準(zhǔn)確度。 4

28、)    指甲過(guò)長(zhǎng)，涂抹指甲油影響信號(hào)檢測(cè)。 5)    強(qiáng)光環(huán)境對(duì)信號(hào)的干擾。 6)    休克病人，皮膚溫度過(guò)低。 7) 在同側(cè)手臂測(cè)量血壓時(shí)，影響脈沖,導(dǎo)致測(cè)量困難。 8) 注意一些血氧電纜接口精細(xì)，安裝時(shí)需小心謹(jǐn)慎。 9) 檢測(cè)時(shí)應(yīng)根據(jù)被檢設(shè)備的血氧模塊選擇相應(yīng)的血氧檢測(cè)曲線,,SpO2 探頭為測(cè)量傳

29、感器,內(nèi)置二個(gè)發(fā)光二極管和一個(gè)光電池元件。二個(gè)發(fā)光二極管用一定波長(zhǎng)的紅光(660nm) 和紅外光(940nm) 二極管。它們按一定的時(shí)序交替點(diǎn)亮。當(dāng)指尖的毛細(xì)血管隨著心臟的泵血反復(fù)充血時(shí), 發(fā)光二極管的光線經(jīng)血管和組織吸收后而投射到光電池上, 光電池可感應(yīng)到隨脈膊血變化的光強(qiáng), 其形式為變化的電信號(hào)。兩種光線信號(hào)的直流和交流成分之比對(duì)應(yīng)血液中氧含量。通過(guò)測(cè)量脈搏波的波峰和波谷的吸光度來(lái)計(jì)算SpO2 得出正確的血氧值。,4.

30、1 呼吸檢測(cè)的原理和方法定義：呼吸指機(jī)體與外界環(huán)境之間的氣體交換過(guò)程，稱為呼吸。從大氣攝取新陳代謝所需要的O2，排出CO2，是維持機(jī)體新陳代謝和其它功能活動(dòng)所必須的基本生理過(guò)程之一。 呼吸頻率即呼吸率。是病人在單位時(shí)間內(nèi)呼吸的次數(shù),,呼吸的測(cè)量方法阻抗法（監(jiān)護(hù)儀常用方法）：原理：根據(jù)人體呼吸時(shí)肺阻抗的變化而設(shè)計(jì)的。在監(jiān)護(hù)中呼吸阻抗電極與心電電極合用，檢測(cè)導(dǎo)聯(lián)為I或II導(dǎo)聯(lián)氣體法：原理：根據(jù)人體呼吸時(shí)CO2

31、的變化來(lái)設(shè)計(jì)，一般集成在氣體檢測(cè)模塊中溫度法：原理：根據(jù)人體呼吸時(shí)鼻孔氣體溫度的變化來(lái)設(shè)計(jì)，使用較少,呼吸測(cè)量的阻抗法胸腔內(nèi)部的肺由一層潮濕的胸內(nèi)膜所包裹，這層胸內(nèi)膜在呼吸過(guò)程中使肺部容易運(yùn)動(dòng)而起到潤(rùn)滑的作用。當(dāng)肺膨脹或收縮時(shí)，根據(jù)胸腔內(nèi)空氣的流動(dòng)或改變，測(cè)出胸部電阻抗的變化。當(dāng)病人吸氣和呼氣時(shí)呼吸波形顯示出了放置在人體皮膚上的兩個(gè)電極間的電阻抗的改變。,呼吸測(cè)量基于阻抗法原理,當(dāng)人體呼吸時(shí)胸發(fā)生起伏變化, 相當(dāng)于

32、RL 和LL 間的阻抗變化, 把通過(guò)心電電極RL 和LL 的高頻信號(hào)變成調(diào)制高頻信號(hào)。來(lái)自人體的胸阻抗變化信號(hào)經(jīng)呼吸電路前級(jí)調(diào)制, 送入后級(jí)解調(diào)、放大、濾波,得到呼吸波信號(hào)。,,呼吸模式：腹式呼吸、胸式呼吸腹式呼吸：膈肌收縮下移時(shí)，腹腔內(nèi)的器官因受壓迫而使腹辟突出，膈肌舒張時(shí)，腹腔內(nèi)臟恢復(fù)原位。膈肌收縮引起的呼吸運(yùn)動(dòng)伴以腹壁的起伏，這種呼吸稱腹式呼吸。胸式呼吸：由肋間肌舒縮使肋骨和胸骨運(yùn)動(dòng)所產(chǎn)生的呼吸運(yùn)動(dòng)，稱為胸式呼吸。,,原

33、理通過(guò)選擇心電導(dǎo)聯(lián) I 或?qū)?lián) II 識(shí)別胸電阻抗值的變化，當(dāng)監(jiān)測(cè)呼吸時(shí)，所選的心電導(dǎo)聯(lián)處出現(xiàn)小的交流信號(hào),臨床應(yīng)用顯示呼吸波形識(shí)別呼吸率窒息報(bào)警,,呼吸檢測(cè)注意事項(xiàng) 1) 正確放置電極，使阻抗變化的檢測(cè)達(dá)到最優(yōu)化。 2) 電極和皮膚接觸良好可保證好的信號(hào)采集消除外界干擾。病人的移動(dòng)、骨骼、器官、起博器的活動(dòng)以及ESU的電磁干擾都會(huì)影響呼吸信號(hào)。對(duì)于活動(dòng)的病人不推薦進(jìn)行呼吸監(jiān)護(hù)，因?yàn)闀?huì)產(chǎn)生錯(cuò)誤報(bào)警。 運(yùn)動(dòng)干擾?；颊呱眢w

34、的運(yùn)動(dòng)會(huì)導(dǎo)致電極接觸不良。 3) 如出現(xiàn)窒息報(bào)警時(shí)，檢查心電導(dǎo)聯(lián)有無(wú)脫落，若無(wú)脫落，請(qǐng)工程部門(mén)來(lái)檢查。,RESP電路高頻的交流信號(hào)注入人體。100KHz，4V的峰值方波信號(hào)由振蕩器產(chǎn)生。這個(gè)信號(hào)經(jīng)過(guò)電阻分壓，產(chǎn)生了42微安的峰值電流，通過(guò)導(dǎo)聯(lián)RA和LA注入人體。AC交流電壓通過(guò)這些導(dǎo)聯(lián)及人體呼吸后得到的信號(hào)被調(diào)制，并反饋至多路復(fù)合器。多路復(fù)合器同步進(jìn)行同步檢測(cè)。直流部分濾除0.1Hz的信號(hào)，并保持低頻呼吸信號(hào)，進(jìn)一步放大。

35、信號(hào)被送至線性光耦多路復(fù)合器。,,,,,,5.1 有創(chuàng)壓檢測(cè)的原理和方法有創(chuàng)血壓測(cè)量是使血液壓力直接作用于測(cè)量?jī)x器的傳感器，測(cè)其血流的壓力。這種方法要借助外科手術(shù)進(jìn)行局部切割把傳感器送入體內(nèi)或者利用導(dǎo)管將血流的壓力引入外部傳感器。這種方法的優(yōu)點(diǎn)是能夠連續(xù)、準(zhǔn)確地測(cè)量任意部位（動(dòng)脈、靜脈、毛細(xì)血管）的血壓的變化波形。但其缺點(diǎn)也很明顯：對(duì)人體有損，有賴于無(wú)菌處理，安全可靠性要求高。目前有創(chuàng)血壓測(cè)量主要應(yīng)用于手術(shù)室、SICU及

36、ICU的重癥患者身上，適用條件為各種重癥休克，低血壓病人（低于50mmHg），如嚴(yán)重心肌梗死和心力衰竭；體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)；低溫麻醉和控制性降壓；呼吸衰竭；重危病人接受復(fù)雜大手術(shù)。,5.2 有創(chuàng)血壓傳感器結(jié)構(gòu)框圖1）流量控制器：2種工作狀態(tài)，在準(zhǔn)備階段，可快速?zèng)_刷管內(nèi)氣泡。在正常工作時(shí)，它可保持流體低速注入病人血管。2）傳感器芯片：壓力信號(hào)測(cè)量裝置，通過(guò)采集血液壓力，并將壓力信號(hào)轉(zhuǎn)換為電信號(hào)。3）三通：控制液體的流動(dòng)方向，

37、和壓力傳感器校零。3個(gè)功能：排空氣，校零和血液取樣。,5.3外周動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè),首選部位：腕動(dòng)脈嬰幼兒：臍動(dòng)脈常用：ICU和外科,,5.4 動(dòng)脈測(cè)壓的禁忌癥Allen試驗(yàn)陽(yáng)性高凝狀態(tài)出血傾向或抗凝治療期間該動(dòng)脈是某肢體或部位唯一的血液供應(yīng)來(lái)源時(shí)，不得在此部位行長(zhǎng)時(shí)間的動(dòng)脈內(nèi)插管,,5.5 中心靜脈壓定義：右心房和胸腔內(nèi)大靜脈的血壓影響因素：心臟射血能力、靜脈回心血量正常范圍：4-12cmH2O臨床意義：代表循環(huán)血量多少

38、及回心途徑的通暢程度臨床應(yīng)用：多用于休克、心衰病人,5.6 正常壓力值,PA(肺動(dòng)脈)25/9/15,LV左室120/5/10,AO(主動(dòng)脈）120/80/95,PCW肺毛壓11/12/9,LA10/12/8,RA6/5/3,RV25/0/4,,5.7 主要壓力波形,,5.8 有創(chuàng)血壓的臨床應(yīng)用將傳感器放置在水平于左心房高度；調(diào)整傳感器上的三通閥-關(guān)閉患者端通路；撥至對(duì)大氣開(kāi)通位置；操作監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行校零；關(guān)閉

39、三通對(duì)大氣打開(kāi)的一端；打開(kāi)至患者血液通路。此時(shí)，壓力波形會(huì)實(shí)時(shí)描記在屏幕上，數(shù)值顯示于窗口中。,5.9 血壓監(jiān)測(cè)時(shí)的主注意事項(xiàng)壓力管道連接正確保證管道通暢（管道中無(wú)血栓塊或其他異物堵塞；導(dǎo)管尖端不能貼壁；導(dǎo)管不能打折、繞彎；三通閥門(mén)方向正確； ）管道系統(tǒng)密閉，不能泄漏（回血）（包括壓力換能器）管道中不能有氣泡壓力換能器及電纜聯(lián)接頭的金屬部位不能沾水（不能用消毒液浸泡的方式消毒）導(dǎo)管測(cè)壓孔位置放置正確（到位，不貼壁，不打折，

40、穩(wěn)定）不要忘記校零點(diǎn),,6.1 心排出量的相關(guān)定義心排出量=心搏量×心率心排出量：4-8L/min心臟指數(shù):2.6—4.0L/min/m2心搏量：60-70ml臨床意義心衰、血容量過(guò)多,,6.2 心排量的測(cè)量方法有創(chuàng)：CO（漂浮導(dǎo)管）PICCO（脈波輪廓溫度稀釋連續(xù)心排測(cè)量技術(shù) pulse contour cardiac output, PiCCO) 以心排量與主動(dòng)脈壓力曲線的收縮面積成正比，而與順

41、應(yīng)性和系統(tǒng)阻力成反比為依據(jù)測(cè)量CO，即Vs=As/Z(Vs：每搏量ml，As：主動(dòng)脈壓力波形收縮面積mmHg，Z為系統(tǒng)血管阻力）相對(duì)無(wú)創(chuàng)：FICK 無(wú)創(chuàng)：阻抗法,,溫度稀釋法：根據(jù)指示劑稀釋原理，一定時(shí)間內(nèi)被血液所稀釋的指示劑量（M），等于該時(shí)間內(nèi)血管內(nèi)血流量（Q）與指示劑濃度（C）的乘積。即M=Q×C。以冷鹽水為指示劑，通過(guò)近端孔注入右心室，隨即流入右心室與其中血液混合，低溫血液流動(dòng)至肺動(dòng)脈，經(jīng)導(dǎo)管頂端

42、的熱敏電阻，產(chǎn)生一系列的電位變化，輸至監(jiān)護(hù)儀繪制其溫度曲線，計(jì)算心排量。,,漂浮導(dǎo)管的構(gòu)造、功能和連接肺動(dòng)脈腔－測(cè)量PAP、PAWP；抽取混合靜脈血右心房腔－測(cè)量RAP；注射冰水測(cè)量CO氣囊－插送肺動(dòng)脈導(dǎo)管漂浮到肺動(dòng)脈；充氣時(shí)測(cè)量PAWP熱敏電阻－測(cè)量CO；監(jiān)測(cè)中心體溫,RAP (right atrium pressure) 右房壓PAP (pulmonary artery pressure)

43、 肺動(dòng)脈壓PAWP (pulmonary artery wedge pressure)肺動(dòng)脈楔壓ABP (arterial blood pressure)動(dòng)脈血壓CO (cardiac output) 心排出量CI (cardiac index) 心排指數(shù)SV (stroke volume ) 每搏量SI (stroke index ) 每搏指數(shù)SV

44、R (systemic vascular resistance)體循環(huán)阻力PVR (pulmonary vascular resistance)肺循環(huán)阻力,名稱與縮寫(xiě),測(cè)量、計(jì)算與正常值項(xiàng)目 符號(hào) 正常值 單位右房壓 RAP (直接測(cè)量) 2－8 mmHg肺動(dòng)脈壓 PAP (直接測(cè)量) 15－30/4－12(9－18)mmHg肺動(dòng)脈楔壓

45、 PAWP (直接測(cè)量)6－12 mmHg動(dòng)脈血壓 ABP (直接測(cè)量)130－100/90－60 mmHg平均動(dòng)脈 ABPm((SBP－DBP)/3＋DBP) mmHg 心排出量 CO (直接測(cè)量)3.0－7.0L/min,,漂浮導(dǎo)管的插送途徑頸內(nèi)靜脈股靜脈鎖骨下靜脈鎖骨上靜脈腋靜脈,,漂浮導(dǎo)管有創(chuàng)頸部切口鎖骨下靜脈穿刺導(dǎo)管置入心臟

46、導(dǎo)管置入肺動(dòng)脈,,,0-4°C,影響因素：溫度、劑量、時(shí)間、呼吸周期,,CO 傳感器連接,操作方法插入漂浮導(dǎo)管——右心房——肺動(dòng)脈——導(dǎo)管前端有溫度傳感器——經(jīng)導(dǎo)管向右心房注入冷生理鹽水——溶液和血液混合后發(fā)生溫度變化——分別測(cè)出指示劑在右心房和肺動(dòng)脈的溫差和傳導(dǎo)時(shí)間心排血量計(jì)算描記——時(shí)間溫度線的面積——計(jì)算心排血量及其他血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)連續(xù)測(cè)量3次，取平均值,出血胸腔積液氣胸導(dǎo)管打結(jié)氣囊破裂感染肺梗塞肺

47、動(dòng)脈穿孔肺血栓形成心律失常心臟內(nèi)損傷……,漂浮導(dǎo)管并發(fā)癥,心排量測(cè)量的阻抗法生物阻抗法測(cè)定CO 的基本原理是生物體容積變化時(shí)引起的電阻抗變化。心臟射血時(shí)血管容積變化相應(yīng)地引起阻抗變化,容積增大時(shí)阻抗變小,反之亦然。因此,可利用阻抗改變反映血管容積的變化,再根據(jù)血管容積的變化計(jì)算出每搏輸出量(SV) ,SV 與心率的乘積即為CO。,4對(duì)電極貼在病人身上以高頻電流作用于胸部,然后檢出心動(dòng)周期中微小阻抗變化,經(jīng)微積分處理

48、得到dz/dt波, 即為心室射血速率測(cè)量基礎(chǔ)阻抗 血液流量的變化導(dǎo)致阻抗的變化技術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)數(shù)字信號(hào)處理DISQ 數(shù)字阻抗信號(hào)計(jì)量技術(shù)Z-Marc 阻抗調(diào)節(jié)主動(dòng)脈順應(yīng)性算法, 計(jì)算每搏輸出量臨床驗(yàn)證－同有創(chuàng)心排的相關(guān)性要好,,阻抗法血流動(dòng)力血參數(shù),流量,左室搏出功 /指數(shù)(SV / SI)心排量 /心臟指數(shù)(CO / CI)外周循環(huán)阻力/指數(shù)(SVR / SVRI)收縮速率(STR)射血前期(PEP)左

49、室射血時(shí)間(LVET)速率指數(shù)(VI)加速指數(shù)(ACI)胸部體液容量(TFC),阻力,胸液量,心率平均動(dòng)脈壓加速指數(shù)速率指數(shù)胸部體液容量射血前期左室射血期,射血容量 /指數(shù)心排量 /心臟指數(shù)外周循環(huán)阻力/指數(shù)左室搏出功 /指數(shù)收縮速率輸氧指數(shù),阻抗法測(cè)心排參數(shù),,影響CO測(cè)量的因素病人本身CO太低測(cè)量技術(shù)有問(wèn)題　　位置不到位：如心臟擴(kuò)大的病人，漂浮導(dǎo)管　

50、 在右心室內(nèi)打圈　　注射速度太慢：從肺血流到肺動(dòng)脈時(shí)間延長(zhǎng)　 溫差減小，會(huì)測(cè)不到CO　　鹽水和血流溫差太?。簻y(cè)不到CO解決：調(diào)整位置；加大注射鹽水的容量；　　 降低鹽水的溫度；注射速度加快,,7.體溫定義：人和高等動(dòng)物集體都具有一定的溫度，這就是體溫體溫是機(jī)體進(jìn)行新陳代謝和正常生命活動(dòng)的必要條件表層體溫是人體的外周組織即表層,包括皮膚、皮下組織和肌肉

51、等的溫度稱為表層溫度皮溫與局部血流量有密切關(guān)系凡是影響皮膚血管舒縮的因素（如環(huán)境溫度變化或精神緊張等）都能改變皮溫寒冷皮膚血管收縮，血流量減少，皮溫隨之降低，體熱散失減少；反之，炎熱皮膚血管舒張，血流量增加，皮溫上升，體熱散失增加。,,正常中心體溫在37±0.4攝氏度左右體溫是重要的生命指征之一。通常機(jī)體的產(chǎn)熱和散熱是動(dòng)態(tài)平衡的。產(chǎn)熱：通過(guò)細(xì)胞代謝的方式進(jìn)行基礎(chǔ)代謝率肌肉活動(dòng)交感神經(jīng)張力升高激素分泌增多

52、接受外來(lái)的熱量,散熱可表現(xiàn)為以下四個(gè)生理現(xiàn)象輻射傳導(dǎo)對(duì)流蒸發(fā),,體溫監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用在圍術(shù)期特別在麻醉狀態(tài)下，某些患者應(yīng)考慮進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè)，以便根據(jù)情況及時(shí)采取措施 在低溫麻醉和體外循環(huán)下手術(shù)時(shí)，則體溫監(jiān)測(cè)更是不可缺少的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目 連續(xù)、無(wú)創(chuàng)性測(cè)量體溫，無(wú)波形顯示 多個(gè)部位的體溫同時(shí)測(cè)量,,體溫監(jiān)測(cè)體溫是指機(jī)體深部的平均溫度血液的溫度可以代表重要器官溫度的平均值。測(cè)量方式：口腔溫度、直腸溫度和體表溫度測(cè)量原理：

53、熱敏電阻法（監(jiān)護(hù)儀常用）采用負(fù)溫度系數(shù)的熱敏電阻（溫度傳感器），熱敏電阻的阻抗值隨溫度的變化而變化從而獲得體溫測(cè)量紅外測(cè)溫（專用體溫計(jì)）,,影響體溫測(cè)量的因素環(huán)境溫度的影響：最佳24—25度，相對(duì)濕度40-50%用藥的影響：強(qiáng)鎮(zhèn)靜藥、興奮劑手術(shù)中操作的影響 　　皮膚裸露，酒精消毒 　　胸腹大手術(shù)和體腔大面積暴露 　　 靜脈輸血或大量輸液 　　腹腔沖洗液溫度低其他因素：　　 如本身疾病

54、：敗血癥、甲亢、破傷風(fēng)、輸血反應(yīng)等。,,體溫測(cè)量的種類體表溫度（體表探頭）：　表層的溫度，它直接受外界溫度的影響深層溫度（中心溫度，腔內(nèi)探頭）　機(jī)體深部的溫度，它相對(duì)穩(wěn)定而均勻，受外界　溫度影響較小溫差：　中心溫度和體表溫度的差值　用于低溫麻醉手術(shù)監(jiān)測(cè)，重癥休克病人病情監(jiān)護(hù)　小兒溫箱保溫控制，體外循環(huán)心臟手術(shù),,體溫溫度監(jiān)測(cè)部位和優(yōu)缺點(diǎn)口腔溫度：簡(jiǎn)便易行，受進(jìn)食和過(guò)度通氣影響，不適于麻醉、昏迷

55、 病人鼻腔溫度：測(cè)溫好，可反應(yīng)腦溫，迅速反應(yīng)體溫易受氣流影響，有鼻腔損傷的可能食道溫度：近似中心溫度，體外循環(huán)期間，能迅速反應(yīng)心臟大血管 血溫變化，反應(yīng)中心血流和心肌溫度，易受探頭位置深淺、氣流溫度影響腋窩溫度：傳統(tǒng)部位，也可適用不合作和昏迷病人腋溫+0.55度，相當(dāng)于直腸溫度，測(cè)量部位要保持干燥，要壓緊10分鐘,,5 直腸溫度：和中心體溫相差1℃，受糞便，腹腔沖洗，膀胱沖洗影響，但低溫或

56、體外循環(huán)體溫變化，肛溫反應(yīng)慢深度：成人6cm 小兒 2—3cm6 鼓膜溫度：需要特殊設(shè)備，有損傷的可能7 肌肉溫度：少用，適用于監(jiān)測(cè)惡性高熱8 中心血流溫度：中心體溫用肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管9 心肌溫度：針形探頭置入右心室心肌內(nèi)，連續(xù)監(jiān)測(cè)，是體外循環(huán)心 肌保護(hù)的重要指標(biāo),,,第三部分,監(jiān)護(hù)儀的常見(jiàn)故障及維修,,故障分類臨床類故障工程類故障日常維護(hù)檢測(cè)和校準(zhǔn),,3.1

57、臨床類故障案例1： ECG 有基線, 沒(méi)有波形, 也沒(méi)有數(shù)值檢查方法：1）導(dǎo)聯(lián)設(shè)置 2）導(dǎo)聯(lián)線和電極片案例2：ECG 有波形，但無(wú)數(shù)值檢查方法：心率設(shè)置案例3：測(cè)不出血壓值,在NIBP參數(shù)區(qū)提示“壓力超范圍”檢查方法：監(jiān)護(hù)儀工作模式設(shè)置,,案例4： 心電波形干擾大， 波形不規(guī)格， 不標(biāo)準(zhǔn)。檢查方法：1） 自信號(hào)輸入端的干擾 2） 工作模式案例5：提示血壓泵漏氣或“空氣壓力錯(cuò)”報(bào)警檢查

58、方法：1） 袖帶和管路漏氣 2） 泵是否工作 3） 管路中斷,,案例6 呼吸信號(hào)太弱 故障現(xiàn)象： 屏幕顯示的呼吸波形太弱， 觀察不便。 檢查方法： 檢查心電電極片是否放置正確， 電極片質(zhì)量如何以及人體接觸電極片的部位是否清洗干凈。 排除方法： 清洗干凈人體接觸電極片的部位， 正確貼放質(zhì)量良好的電極片。,3.2 工程類故障案例1：開(kāi)機(jī)時(shí)CHARGE 燈亮, 但屏幕無(wú)顯示 故障

59、分析：開(kāi)機(jī)觀察無(wú)自檢聲, 風(fēng)扇轉(zhuǎn),說(shuō)明有12V 電壓；測(cè)量背光管12V電壓，若有，則多為背光管老化，若無(wú)，則進(jìn)一步測(cè)量：逆變器。監(jiān)護(hù)儀電源故障：電源管理芯片uc3845、功率管TOP223、AC-DC模塊、DC-DC模塊,,案例2：NIBP 無(wú)法充氣故障分析：1)泵2）檢查血壓模塊信號(hào)線, 血壓模塊通過(guò)一根6 芯信號(hào)線與轉(zhuǎn)接板相連, 其中兩根為連通的信號(hào)線, 兩根為串口通信信號(hào)線( TX 和RX) , 通過(guò)轉(zhuǎn)接板連到主

60、控板, 剩下兩根為兩路+12V一路電源通過(guò)電路板上的集成穩(wěn)壓器LM2940 ( U6) 產(chǎn)生+5V 電源, 作為整個(gè)系統(tǒng)的工作電源, 另一路電源供給充氣電動(dòng)機(jī)和放氣閥, 測(cè)量充氣電動(dòng)機(jī)無(wú)12V 供給。3）按鈕開(kāi)關(guān),,案例3：NIBP 測(cè)量時(shí)間長(zhǎng)故障分析：1)漏氣2）電磁閥控制,,案例4：“鍵盤(pán)初始化錯(cuò)誤”, 鍵盤(pán)各按鍵均不能正常使用。,故障分析本鍵盤(pán)采用單片機(jī)AT89C2051 控制,在上電過(guò)程中, 其復(fù)位端RST引腳被加

61、上2 個(gè)機(jī)器周期以上的高電平復(fù)位信號(hào), 以使單片機(jī)內(nèi)部各個(gè)寄存器進(jìn)入一個(gè)初始化狀態(tài), 隨即此復(fù)位信號(hào)通過(guò)RC 電路得以釋放, 轉(zhuǎn)為低電平, 以保證單片機(jī)能正常運(yùn)行。復(fù)位信號(hào)是由復(fù)位芯片ADM705 產(chǎn)生的RESET信號(hào)控制三極管的導(dǎo)通來(lái)實(shí)現(xiàn)的,,3.3 日常維護(hù)故障現(xiàn)象：機(jī)器重啟。解決方法：打開(kāi)機(jī)器，設(shè)備內(nèi)部灰塵太厚，進(jìn)行清理后，烤機(jī)，設(shè)備不再重啟，可以確定重啟是由于內(nèi)部散熱問(wèn)題所引起。,1）清潔、除塵 2）外觀檢查；檢查設(shè)備