骨科患者營(yíng)養(yǎng)支持(9月)

1、骨科病人的營(yíng)養(yǎng)支持,河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科 雷敏,骨科病人營(yíng)養(yǎng),臨床問(wèn)題疾病代謝特點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)治療原則五類食物營(yíng)養(yǎng)特點(diǎn)重點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)素食物來(lái)源臨床問(wèn)題解決策略,存 在 問(wèn) 題,創(chuàng)傷、感染等骨科危重病人都處于高分解代謝狀態(tài)，其基礎(chǔ)代謝率增加５０－１５０％。病人體重下降，抗疾病能力下降。由于熱量不足，蛋白質(zhì)出現(xiàn)分解，體內(nèi)蛋白質(zhì)下降，將影響組織的修復(fù)，傷口愈合及免疫功能，感染難以控制，營(yíng)養(yǎng)不良與感染形成惡性循環(huán)。當(dāng)病人的體重急速下降達(dá)

2、到３５－４０％時(shí)，病死率可近于１００％。,存在問(wèn)題,在病程的初期，危重創(chuàng)傷骨科病人往往合并有水、電解質(zhì)與酸堿平衡的紊亂，易于產(chǎn)生水鈉潴留，并發(fā)代謝性酸中毒。機(jī)體內(nèi)亢進(jìn)的分解代謝并不能為外源性的營(yíng)養(yǎng)支持所改變，在這種情況下，不適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，不但不能達(dá)到營(yíng)養(yǎng)支持的目的，反而會(huì)引起更多的代謝紊亂。,營(yíng)養(yǎng)不良,Underfeeding Overfeeding肌肉（瘦體組織減少 ）

3、 VO2增加呼吸功能障礙（無(wú)力） CO2產(chǎn)生增加 免疫功能降低 血糖升高傷口愈合不良 肝臟脂肪浸潤(rùn)腸粘膜萎縮 血脂廓清障礙組織蛋白質(zhì)合成下降,創(chuàng)傷 感染（細(xì)菌，內(nèi)毒素） 

4、 細(xì)胞因子產(chǎn)生增加 交感神經(jīng)高度興奮 促分解代謝激素>合成激素 （IL-1 IL-2 IL-6 IL-8 TNF） （兒茶酚胺大量釋放） （糖皮質(zhì)激素 胰高血糖素 甲狀腺素）  高分解代謝狀態(tài)（體溫升高，分解代謝>合成代謝）  糖原分解加速

5、 谷氨胺作為能源 脂肪動(dòng)員加速，游離 糖異生增強(qiáng)，糖利用減少 被內(nèi)臟器官優(yōu)先利用 脂肪酸氧化，周轉(zhuǎn)增加 胰島素阻抗現(xiàn)象 肌肉蛋白質(zhì)及細(xì)胞 胰島素對(duì)脂肪細(xì)胞仍有 血糖升高

6、 結(jié)構(gòu)蛋白分解加速 反應(yīng)，抑制脂肪分解 強(qiáng)制性高代謝狀態(tài)（自噬現(xiàn)象） 營(yíng)養(yǎng)不良,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,創(chuàng)傷和感染后的代謝反應(yīng),能量代謝增高機(jī)體的生理狀況蒸發(fā)熱病人精神狀態(tài)

7、和活動(dòng)情況病人營(yíng)養(yǎng)狀況環(huán)境溫度,創(chuàng)傷和感染后的代謝反應(yīng),蛋白質(zhì)分解代謝加速，氨基酸由骨骼肌向內(nèi)臟轉(zhuǎn)移。 肌蛋白分解產(chǎn)生的支鏈氨基酸（BCAA）是唯一能在肝外代謝的氨基酸。在應(yīng)激狀態(tài)下，特別在早期，能量需求增高，糖和其他氨基酸利用障礙，則肌蛋白大量分解。機(jī)體出現(xiàn)負(fù)氮平衡。,創(chuàng)傷和感染后的代謝反應(yīng),脂肪代謝紊亂分解過(guò)程增強(qiáng)。脂類不同種類的比例發(fā)生變化。脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)增強(qiáng)。,創(chuàng)傷和感染后的代謝反應(yīng),糖代謝紊亂

8、 血糖升高。 對(duì)糖的利用較一般非創(chuàng)傷、感染和手術(shù)病人差。,創(chuàng)傷和感染后的代謝反應(yīng),微量營(yíng)養(yǎng)素代謝紊亂鉀、鎂、硫、磷、鋅、鐵等礦物質(zhì)排出增加。維生素A、C、B消耗增加。,臨床營(yíng)養(yǎng)支持的必要性,病種不同病情不同病期不同病人不同不僅是供能，而且是對(duì)疾病機(jī)體的代謝調(diào)節(jié)不僅是支持，而且是治療,如何實(shí)施臨床營(yíng)養(yǎng)支持,一個(gè)原則：個(gè)體化二個(gè)評(píng)估：營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估 代謝狀態(tài)評(píng)估三個(gè)要素：支持途徑

9、 能量供給 容量承受,選擇營(yíng)養(yǎng)支持方法的原則,,1、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)先選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。2、周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)與中心靜脈營(yíng)養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)先選用周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)。3、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足時(shí)，可用腸外營(yíng)養(yǎng)加強(qiáng)。4、營(yíng)養(yǎng)需要量較高或期望短期內(nèi)改善營(yíng)養(yǎng)狀況時(shí)可用腸外營(yíng)養(yǎng)。5、營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)應(yīng)設(shè)法應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。,谷薯類營(yíng)養(yǎng)特點(diǎn)：,主要提供碳水化物、蛋白質(zhì) 、膳食纖維及

10、 維生素B族。,質(zhì)差,含量與加工烹調(diào)有關(guān),無(wú)機(jī)鹽含量↓吸收率↓,不含維生素C、A、D,動(dòng)物性食物營(yíng)養(yǎng)特點(diǎn)：,主要提供蛋白質(zhì)、脂肪、礦物質(zhì)和維生素B族。,此外 A、D、E,吸收率↑,肝臟含維生素,畜營(yíng)養(yǎng)價(jià)值↓禽魚(yú)營(yíng)養(yǎng)價(jià)值↑,質(zhì)優(yōu),豆類及其制品營(yíng)養(yǎng)特點(diǎn)：,主要提供蛋白質(zhì)、脂肪、膳食纖維、礦物質(zhì)

11、 維生素B族、維生素E、 胡蘿卜素。,優(yōu)質(zhì),磷脂↑,豆芽含維生素C,蔬菜、水果類營(yíng)養(yǎng)特點(diǎn)：,主要提供膳食纖維、礦物質(zhì)、維生素C 和胡蘿卜素。,吸收率↓,有機(jī)酸,純熱能食物營(yíng)養(yǎng)特點(diǎn)：,主要提供能量；植物油還可提供必需脂肪酸和維生素E。,

12、主要營(yíng)養(yǎng)素食物來(lái)源,脂溶性維生素主要食物來(lái)源,水溶性維生素主要食物來(lái)源,礦物質(zhì)主要食物來(lái)源,微量元素主要食物來(lái)源,改善應(yīng)激策略,補(bǔ)充維生素C來(lái)源的水果或果汁攝入高纖維食物食用酸奶、全谷類食物每天喝6~8杯水多吃富含維生素B6的食物不食用含糖食物或咖啡，避免辛辣食物,糾正貧血策略,熱量充足蛋白質(zhì)足夠維生素C、E、維生素B族、葉酸充足鐵、銅足夠輔助：乳清蛋白粉組件,糾正低蛋白血癥策略,熱量足夠，尤其碳水化合物要足夠蛋白質(zhì)

13、質(zhì)量?jī)?yōu)質(zhì)、數(shù)量充足補(bǔ)充乳清蛋白粉組件補(bǔ)充精氨酸組件,糾正高血糖策略,控制總熱量控制脂肪、適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)放寬對(duì)主食類食品的限制，禁忌單糖或雙糖類食物。多選擇富含維生素B、E、C、A的食物多選擇富含鉻、鋅、鈣、硒的食物輔助：菊粉（可溶性膳食纖維）組件,防止腹脹策略,少食高膳食纖維食物。如土豆、粗糧、豆類、薯類以及卷心菜、洋蔥、韭菜、蔥蒜等蔬菜 。不食用不易消化的食物。如炒豆子、硬煎餅等硬性食物。不食用甜點(diǎn)心、碳酸飲料。改

14、變狼吞虎咽的進(jìn)食習(xí)慣。進(jìn)食太快很容易吞進(jìn)不少空氣 。克服不良情緒。如焦躁、憂慮、悲傷、沮喪、抑郁等情緒。,防止腹脹策略,多選擇的水果：金桔、楊梅、橙子、山楂等。多選擇的蔬菜：白蘿卜、胡蘿卜、苦瓜、大白菜、冬瓜、番茄等。多選擇的奶制品：益生菌酸牛奶。多選擇的谷類：大米、小米、標(biāo)準(zhǔn)粉。規(guī)律飲食輔助：谷氨酰胺組件。,防止便秘策略,多飲水增加富含膳食纖維的食物增加不飽和脂肪酸豐富的食物輔助菊粉（可溶性膳食纖維）組件禁用辛辣

15、、刺激性食物和調(diào)味品,防止肌肉萎縮策略,充足的熱量足夠的蛋白質(zhì)輔助谷氨酰胺組件輔助支鏈氨基酸組件,防止靜脈栓塞策略,多飲水。抑制血小板聚集、防止血栓形成的食物：黑木耳、洋蔥、柿子椒、香菇及草莓、菠蘿、檸檬等蔬菜水果。類似阿司匹林抗凝作用的食物：番茄、紅葡萄、橘子、生姜。降脂作用的有香芹、胡蘿卜、魔芋、山楂、紫菜、海帶、蔥、蒜、菌類、粗糧、豆類等。補(bǔ)充深海魚(yú)油、大豆卵磷脂禁用動(dòng)物脂肪、動(dòng)物內(nèi)臟和甜食。,促進(jìn)傷口愈合策略,充