急性心梗合并心源性休克的治療策略

1、急性心梗合并心源性休克的治療策略,杭州市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科周亮,心源性休克的診斷,STEMI急性期心力衰竭通常由心肌損害、心律失常或機(jī)械性并發(fā)癥引起，并使這些患者的近期和遠(yuǎn)期預(yù)后不佳。由于STEMI的病理生理改變程度不同，臨床表現(xiàn)差異較大?？杀憩F(xiàn)為輕度肺淤血，左心衰竭或肺水腫(每搏心輸量和心排血量下降、左心室充盈壓升高)，心原性休克(血壓下降、嚴(yán)重組織灌注不足)。合并左心衰竭時(shí)，患者臨床上出現(xiàn)程度不等的呼吸困難(嚴(yán)重時(shí)可端坐呼吸，咯

2、粉紅色泡沫痰)、竇性心動(dòng)過(guò)速、第三心音、肺底部或全肺野濕I羅音及末梢灌注不良表現(xiàn)。,心源性休克的診斷,對(duì)STEMI合并心力衰竭和心源性休克患者必要時(shí)需行血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，以評(píng)價(jià)左心功能的變化、指導(dǎo)治療及監(jiān)測(cè)療效。血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括：肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)、心排血量和動(dòng)脈血壓(常用無(wú)創(chuàng)性血壓測(cè)定，危重患者監(jiān)測(cè)動(dòng)脈內(nèi)血壓)。漂浮導(dǎo)管血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)適應(yīng)證：嚴(yán)重或進(jìn)行性心力衰竭或肺水腫、心源性休克或進(jìn)行性低血壓，可疑的機(jī)械并發(fā)癥(例如室間

3、隔穿孔、乳頭肌斷裂或心包填塞)，以及低血壓而無(wú)肺淤血、擴(kuò)容治療無(wú)效的患者。,心源性休克的診斷,心源性休克的臨床表現(xiàn)為四肢濕冷、尿量減少和(或)精神狀態(tài)改變。其血液動(dòng)力學(xué)特征為嚴(yán)重持續(xù)低血壓(收縮壓18～20mmHg，右心室舒張末期壓>10 mmHg)，CI明顯降低(無(wú)循環(huán)支持時(shí)<1.8L/min/m2，輔助循環(huán)支持時(shí)<2.0~2.2 /min/m2)。,心源性休克的診斷,血液動(dòng)力學(xué)異?？稍谂R床上表現(xiàn)為輕度低灌注狀態(tài)至嚴(yán)

4、重休克，其嚴(yán)重程度與短期預(yù)后有直接的關(guān)系。STEMI合并心源性休克通常由于大面積心肌壞死(占左心室心肌≥35％-40％)、合并右心室梗死或嚴(yán)重機(jī)械性并發(fā)癥(例如室間隔穿孔、游離壁破裂、乳頭肌斷裂致嚴(yán)重急性二尖瓣關(guān)閉不全等)所致。應(yīng)在排除其他原因引起低血壓(例如低血容量、血管迷走反應(yīng)、電介質(zhì)紊亂、藥物不良反應(yīng)、心臟壓塞、心律失常等)和升主動(dòng)脈夾層伴主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全后，方可診斷心源性休克。,心源性休克的診斷,心源性休克可突然發(fā)生，作為STE

5、MI發(fā)病時(shí)的主要表現(xiàn)，但也可在入院后逐漸發(fā)生。遲發(fā)性心源性休克時(shí)，血壓下降前可有心排血量降低和外周阻力增高的臨床證據(jù)，例如竇性心動(dòng)過(guò)速、尿量減少和一過(guò)性血壓升高、脈壓減小等。臨床上當(dāng)肺淤血和低血壓同時(shí)存在時(shí)，可診斷心原性休克。雖然肺動(dòng)脈插管有助于診斷，但用多普勒超聲心動(dòng)圖也能測(cè)定左心室充盈壓增高。近期預(yù)后與血液動(dòng)力學(xué)異常的程度直接相關(guān)。,心源性休克的治療原則,心源性休克的治療,下壁心肌梗死合并右心室梗死時(shí)，常出現(xiàn)低血壓，擴(kuò)容治療是關(guān)鍵。

6、若補(bǔ)液1000～2000 ml后心排血量仍不增加，應(yīng)靜脈滴注正性肌力藥(例如多巴酚丁胺3～5 μg/kg/min )。并進(jìn)行血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)治療。對(duì)大面積心肌梗死或高齡患者應(yīng)避免過(guò)度擴(kuò)容誘發(fā)左心衰竭。靜脈滴注正性肌力藥物可穩(wěn)定患者的血液動(dòng)力學(xué)。多巴胺<3 μg/kg/min可增加腎血流量。嚴(yán)重低血壓時(shí)，應(yīng)靜脈滴注多巴胺5～15μg/kg/min ，必要時(shí)可同時(shí)靜脈滴注多巴酚丁胺(3～10μg/kg/min)。大劑量多巴胺無(wú)效時(shí)

7、，也可靜脈滴注去甲腎上腺素2～8 μg/min。,心源性休克的治療,STEMI合并心源性休克時(shí)，IABP能有效逆轉(zhuǎn)組織低灌注，但需聯(lián)合冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建治療，迅速開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈，恢復(fù)心肌再灌注，以降低病死率。STEMI合并心源性休克時(shí)，溶栓治療的血管開(kāi)通率明顯降低，住院期病死率增高，因此提倡行機(jī)械性再灌注治療。非隨機(jī)和回顧性研究表明，PCI或CABG再灌注治療可提高STEMI合并心源性休克的生存率。若PCI失敗或不適用者(例如多支病變或

8、左主干病變)，應(yīng)急診CABG。無(wú)條件行血管重建術(shù)的醫(yī)院應(yīng)在積極升壓后，迅速將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至有條件的醫(yī)院作進(jìn)一步治療。在升壓藥和IABP治療的基礎(chǔ)上，謹(jǐn)慎、少量應(yīng)用血管擴(kuò)張劑(如硝普鈉)對(duì)減輕心臟前后負(fù)荷可能有益。,心源性休克的治療,輔助循環(huán)裝置：包括IABP和左心室輔助裝置。IABP是目前STEMI并發(fā)心源性休克治療時(shí)最常用的輔助循環(huán)裝置。IABP使左心室收縮期后負(fù)荷降低，減少心肌需氧量；同時(shí)，心臟舒張壓增高，增加冠狀動(dòng)脈血流灌注和微循環(huán)功

9、能，減輕心肌缺血。IABP阻斷和延緩血液動(dòng)力學(xué)進(jìn)一步惡化，為STEMI合并心源性休克患者接受冠狀動(dòng)脈造影和機(jī)械性再灌注治療(PCI或CABG)提供重要的時(shí)間過(guò)渡和機(jī)會(huì)。,心源性休克的治療,IABP是STEMI合并低血壓、低心排血量及對(duì)藥物治療無(wú)效的心源性休克患者的I類推薦指征。對(duì)大面積STEMI或高?；颊邞?yīng)考慮預(yù)防性應(yīng)用IABP。年齡>75歲、以往有心力衰竭史、左主干或三支血管病變、持續(xù)低血壓、KillipⅢ一Ⅳ級(jí)、收縮壓<

10、120 ntllm Hg且持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速等STEMI患者，應(yīng)用IABP對(duì)改善預(yù)后有重要的臨床意義。對(duì)入院時(shí)已處于心源性休克狀態(tài)的STEMI患者，應(yīng)用IABP越早越好，聯(lián)合快速血運(yùn)重建治療有望改善其預(yù)后。STEMI并發(fā)機(jī)械性并發(fā)癥(例如乳頭肌斷裂或室間隔穿孔)時(shí)，IABP已成為冠狀動(dòng)脈造影和修補(bǔ)手術(shù)及血管重建術(shù)前的一項(xiàng)穩(wěn)定性治療手段。IABP也是頑固性室速伴血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、梗死后難治性心絞痛患者冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建前的一種治療措施。但是，I