任務二十三臨終關懷技術

1、臨終關懷,案例,張某，男，50歲，因食欲不振、面色灰暗、進行性消瘦近一月，在家屬陪同下到某醫(yī)院就診，經(jīng)過近一周的檢查，確診為“胰腺癌晚期伴肝轉移”。建議保守治療。 問題： 1. 患者得知病情出現(xiàn)哪些心理反應？ 2. 患者的家人和朋友可以提供怎樣的幫助？ 3. 患者又該怎樣度過剩余的時間，護士該如何正確幫助患者？,學習目標,1．正確解釋臨終、臨終關懷、瀕死及腦死亡的概念。2．正確說出臨終關懷的組織形式。3．正確陳述臨終

2、關懷的主要內(nèi)容及基本原則。4．簡述對臨終患者及喪親者的心理護理要點。5．在模擬人身上正確完成尸體料理的操作，要求步驟正確、連貫，態(tài)度嚴肅、認真。6．舉例說明臨終患者的生理變化并制定相應護理措施。,1. 臨終患者的心理變化及護理2. 腦死亡的診斷標準3. 死亡過程分期及其特點4. 尸體護理,重點難點,重點,難點,臨終患者的心理變化及護理,本章內(nèi)容,第一節(jié) 臨終關懷,第二節(jié) 臨終護理,第三節(jié) 死亡教育,第四節(jié) 瀕死與死

3、亡,第五節(jié) 死亡后的護理,,,臨終（dying）又稱瀕死，一般指由于各種疾病或損傷而造成人體主要器官功能趨于衰竭，經(jīng)積極治療后仍無生存希望，各種跡象顯示生命活動即將終結的狀態(tài)。,什么是臨終呢?,第一節(jié) 臨終關懷,,一、臨終關懷的概念和意義,（一）臨終關懷的概念 臨終關懷（hospice care）是向臨終患者及其家屬提供包括生理、心理、社會、靈性等全面的醫(yī)療與護理照顧。其宗旨是滿足臨終患者身心的需要，使其能舒適、安詳、有

4、尊嚴地度過人生最后的時期。,(二) 臨終關懷的意義,,二、臨終關懷的發(fā)展,始于1967年英國桑德斯博士在倫敦 創(chuàng)辦的“圣·克里斯多佛臨終關懷醫(yī)院”，被譽為“點燃了臨終關懷運動的燈塔”。 70年代后期，臨終關懷傳入美國。中國始于1988年天津醫(yī)科大學臨終關懷研究中心的建立。,,三、臨終關懷的研究內(nèi)容,,四、臨終關懷的基本原則和組織形式,,第二節(jié) 臨終護理,,（一）臨終患者的生理變化及護理,脈搏細速、不規(guī)則，逐漸變?nèi)醵?/p>

5、失，心音低弱血壓下降甚至測出皮膚蒼白、濕冷，口唇、指甲呈灰白或青紫色，四肢發(fā)紺。,呼吸表淺，急促或呼吸變慢而費力、張口呼吸及潮式呼吸等呼吸困難癥狀，因無力咳嗽，分泌物堆積，出現(xiàn)痰鳴音及鼾聲呼吸。,食欲不振、呃逆、惡心、嘔吐、腹脹、口干、嚴重者出現(xiàn)脫水，還可發(fā)生大小便失禁、便秘或尿潴留等癥狀。,肌肉失去張力，全身軟弱無力，不能進行自主活動?；颊咄萄世щy，大小便失禁。面部外觀改變呈希氏面容，,視覺逐漸減退；聽覺是最后消失的感覺；語言逐漸困難

6、、混亂。,煩躁不安，血壓及心率改變，呼吸變慢或變快，瞳孔放大、疼痛面容如眉頭緊鎖等。,一、臨終患者的身心護理,羅斯通過觀察提出臨終患者通常經(jīng)歷五個心理反應階段。 （1）先是否認（denial,否認期） （2）繼而憤怒（anger，憤怒期） （3）討價還價（bargain，協(xié)議期） （4）消沉抑郁（depression，抑郁期） （5）最后是接受 （acceptance，接受期,（二）臨終患者的心理變化及護理,五個階段不一定完

7、全經(jīng)歷/依次經(jīng)歷，可有反復。,1.臨終患者的心理變化,2.臨終患者的心理護理措施,,否認期護理,（1）,（2）,（3）,（4）,護士應坦誠、溫和地回答患者對病情的詢問，常陪伴在患者身旁，讓他安心并時刻感受到護士的關懷。,（5）,憤怒期護理,憂郁期護理,協(xié)議期護理,接受期護理,護士應將患者的發(fā)怒看成是一種有益健康的正常行為，允許患者以發(fā)怒、抱怨、不合作行為來宣瀉內(nèi)心的不快，同時做好家屬的工作。,此期的心理反應對患者是有利的，護士應主動關心

8、患者，鼓勵其說出內(nèi)心的感受，盡可能滿足他們提出的各種要求。注意安全，預防患者自殺傾向。,護士應給予同情和照顧，允許家屬陪伴，允許患者表達其失落、悲哀的情緒，給予精神支持，盡可能滿足患者需要，并加強安全保護，預防患者自殺。,護士應提供舒適、安靜的環(huán)境，不要過多打擾患者，不要勉強患者與他人交談，尊重其選擇，繼續(xù)陪伴患者，保持與患者的溝通，加強生活護理，讓其安詳、平靜地離開人間。,,二、臨終患者家屬的護理,,,,,第三節(jié) 死亡教育,,一、死

9、亡教育含義,以死亡學的理論為指導，幫助人們了解死亡，了解生命的教育過程稱為死亡教育。,,二、死亡態(tài)度類型,樂觀開朗型 尋求解脫型 順從接受型 悲觀恐懼型 死亡逃避型,,三、死亡教育的意義,1．有利于確立正確的人生觀和價值觀 2．有利于促進人類文明，提高社會整體素質 3．有利于提高社會成員生活質量 4．有利于臨終關懷工作開展和普及,,四、死亡教育的內(nèi)容,死亡學是由多學科組成的交叉學科，內(nèi)容包括一切涉及瀕死與死亡領域的知識和問

10、題。死亡教育內(nèi)容相當廣泛，凡是哲學、宗教、倫理學、心理學、社會學、人類學、醫(yī)學、生物學、經(jīng)濟學、法學、文學藝術等學科所探討的有關死亡問題，都是死亡教育內(nèi)容。,,五、死亡教育對象與方法,（一）死亡教育對象 醫(yī)護人員是開展死亡教育的主體；臨終患者及家屬是死亡教育的主要對象；在校學生尤其是醫(yī)學院校的學生是進行死亡教育的重點對象 ；向社區(qū)居民開展死亡教育，是提高全民死亡教育水平的基礎。,（二）死亡教育方式

11、 在學校開設死亡教育課程是死亡教育的基本方式。民間社會團體和學術組織開展死亡教育活動，是死亡教育的有效方式。,五、死亡教育對象與方法,安樂死一詞來源于希臘文，原意是“無痛苦地死亡、幸福的死亡”、“安然去世”。安樂死一般是指那些有不治之癥的患者在危重瀕死狀態(tài)，由于精神和軀體的極端痛苦，在患者或親友的強烈要求下，經(jīng)醫(yī)生認可，停止無望救治或用人為的方法幫助患者無痛苦的度過死亡階段。安樂死分為主動安樂死和被動安樂死。主動安樂死是由醫(yī)務人員

12、或其他人員采取某種措施，如口服或注射致命的藥物等方法，主動結束患者的痛苦或加速患者的死亡進程。被動安樂死是指停止對患者采取的一切治療措施，如停止用藥和撤除維持生命的一切醫(yī)療器械，使其自然死亡。安樂死問題在國內(nèi)外一直是一個爭論比較大的問題，安樂死無論是在國內(nèi)，還是在國外，都面臨著短期內(nèi)很難解決的問題。一是死亡究竟何時發(fā)生，客觀上缺乏明確的標準，主觀上也很難以判斷；二是如果患者同意安樂死，那么由誰來執(zhí)行；三是安樂死涉及醫(yī)學、哲學，并牽涉到

13、社會輿論，關系到患者、家屬和醫(yī)生等，沒有一定的法律程序、社會基礎，在短期內(nèi)是很難實施的。目前荷蘭是世界上唯一通過安樂死法案的國家。,知識鏈接,安樂死,,第四節(jié) 瀕死與死亡,,一、瀕死和死亡的定義,瀕死（dying）又稱臨終，是生命活動的最后階段。死亡（death）是指個體生命活動和新陳代謝的永久停止。,,二、死亡的標準,腦死亡標準,傳統(tǒng)死亡標準,呼吸、心跳停止，瞳孔散大而固定，所有反射均消失，心電波平直，即可宣布臨床死亡。,①自主呼

14、吸停止，需要 不停地進行人工呼吸；②不可逆性深昏迷；,③腦干神經(jīng)反射消失；④腦電圖呈平直線；,⑤腦血液循環(huán)完全停止⑥腦死亡的診斷標準必須持續(xù)12h以上。,,三、死亡過程的分期,各系統(tǒng)的功能嚴重紊亂，中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦干以上功能處于抑制狀態(tài)，表現(xiàn)為意識模糊或喪失，呼吸、循環(huán)衰竭，代謝紊亂，機體各系統(tǒng)功能嚴重障礙。,瀕死期（agonal stage）,瀕死期的持續(xù)時間可隨患者機體狀況及死亡原因而異，年輕強壯者、慢性病患者

15、較年老體弱者及急性病患者瀕死期長。,此期生命處于可逆階段，若得到及時有效地搶救治療，生命可復蘇；反之，則進入臨床死亡期。猝死、嚴重的顱腦損傷等患者可直接進入臨床死亡期。,臨床死亡期（clinical death stage）,此期是死亡過程的延續(xù)。此期延髓處于深度抑制狀態(tài)，主要表現(xiàn)為心跳、呼吸 停止，各種反射消失。,此期各種組織細胞仍有微弱的代謝活動，持續(xù)時間極短，但在低溫條件下，尤其是頭部降溫腦耗氧量降低時，

16、臨床死亡期可延長。,臨床上對觸電、溺水、大出血等致死患者，及時采取積極有效的急救措施仍有復蘇的可能，因為此時重要器官的代謝過程尚未停止。,三、死亡過程的分期,生物學死亡期（biological death stage）,此期是死亡過程的最后階段。這時，從大腦皮質開始，整個神經(jīng)系統(tǒng)以及各器官的新陳代謝相繼停止，并出現(xiàn)不可逆的變化，整個機體已不能復活。隨著生物學死亡期的進展，相繼出現(xiàn)尸冷、尸斑、尸僵、尸體腐敗等現(xiàn)象。,三

17、、死亡過程的分期,,指死亡后體溫喪失，是死亡后最先發(fā)生的改變。一般死后10h內(nèi)尸溫下降速度約為每小時1℃，10h 后為0.5℃，大約24h左右與環(huán)境溫度相同。,指尸體皮膚出現(xiàn)暗紅色斑塊或條紋。一般死亡后2～4h出現(xiàn)尸斑。,指尸體出現(xiàn)肌肉僵硬，關節(jié)固定現(xiàn)象。一般于死后1～3h出現(xiàn)在下頜部，4～6h擴延至全身，12～16h達到最大僵硬程度，24h后尸僵開始減弱，肌肉逐漸變軟，稱為尸僵緩解。,指死亡后機體組織的蛋白質、脂肪、碳水化合物因腐敗細

18、菌的作用而分解的過程。一般在死亡后24h出現(xiàn)。尸體腐敗常見的表現(xiàn)有尸臭、尸綠現(xiàn)象。,三、死亡過程的分期,,,一、尸體護理二、喪親者的護理,第五節(jié) 死亡后的護理,,,一、尸體護理,一、尸體護理—操作規(guī)程,拔除氣管內(nèi)管，移除呼機、除顫器等搶救儀器，去除尸體身上的各種導管。,將床放平，使尸體仰臥，頭下置一枕頭，雙臂放于身體兩側，用大單遮蓋尸體。仰臥、墊枕可防止面部淤血變色。,清潔面部，協(xié)助閉上眼瞼。如有義齒代為裝上，口不能閉合者，輕揉

19、下頜或用四頭帶托住。,用血管鉗將棉花塞于口、鼻、耳、肛門、陰道等孔道，防止體液外流，注意棉花勿外露。,系一尸體識別卡在死者的手腕部，撤去大單。用尸單包裹尸體，先將尸單下端遮蓋雙腳，再將左右兩邊整齊的包好，最后將尸單上端遮蓋頭部；在胸部、腰部、踝部用繃帶固定，系第二張尸體識別卡在胸前的尸單上。,將尸體送太平間，置于停尸屜內(nèi)，將第三張尸體識別卡插于停尸屜外。,填寫死亡通知單，并在當日體溫單40～42℃之間用紅（或藍）筆縱寫死亡時間。按出院手

20、續(xù)辦理結賬。有關醫(yī)療文件的處理方法同出院患者。,尸體識別卡表,姓名_____ 住院號＿＿＿　年齡＿＿＿ 性別＿＿＿ 病區(qū)_____ 床號＿＿_＿　籍貫＿＿＿ 診斷＿＿＿ 地址_________________________________________死亡時間_______年_______月_______日_______分 護士簽名_________