中醫(yī)病歷書寫范文

1、1中醫(yī)病歷書寫范文.第一站：病案書寫（第一站：病案書寫（60分鐘）分鐘）張，女，36歲，工人，2002年9月8日初診。10年前順產(chǎn)1子，2年前人工流產(chǎn)后白帶較多，時有下陰瘙癢。2周前曾有尿頻尿急，排尿疼痛，當時休息并自服氟哌酸后好轉(zhuǎn)。近2天來因勞累后出現(xiàn)癥狀加重，小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，腰痛，發(fā)熱，畏寒，口苦，排尿有灼熱感，尿色深黃渾濁，遂來診。查見：T：38.4℃，R：18次分，P：96次分，BP：12075mmHg。舌質(zhì)紅，苔黃膩，

2、脈滑數(shù)。雙腎區(qū)有叩痛，腹部上輸尿管點有壓痛，未見其他陽性體征。實驗室檢查：尿常規(guī)示蛋白少量，白細胞Hp，紅細胞Hp，白細胞管型Lp。血常規(guī)示白細胞12.7109L，中性粒細胞84%。清潔中斷尿細菌培養(yǎng)示大腸桿菌，菌落105ml。參考答案：住院病歷姓名：張性別：女年齡：36歲民族：漢族婚況：已婚職業(yè)：工人入院時間：2002年9月8日病史采集時間：2002年9月8日主述主述：尿頻尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛發(fā)熱現(xiàn)病史現(xiàn)病史：2周前因下陰不潔

3、出現(xiàn)尿頻尿急，排尿疼痛，當時休息并自服氟哌酸后好轉(zhuǎn)。2天前因勞累后出現(xiàn)癥狀加重，小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，腰痛，發(fā)熱，畏寒，口苦，排尿有灼熱感，尿色深黃渾濁，遂來診?，F(xiàn)在癥：小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，腰痛，發(fā)熱，畏寒，口苦，排尿有灼熱感，尿色深黃渾濁。既往史既往史：白帶多，時有下陰瘙癢史2年。無其他重要病史可載。個人史個人史：無特殊情況可載。月經(jīng)及婚育史月經(jīng)及婚育史：月經(jīng)史：15。已婚。順產(chǎn)1子，10歲。流產(chǎn)1次。過敏史過敏史：無藥物及食物

4、過敏史。來源：考試大家族史：父母健在，否認有家族性遺傳性疾病史。體格檢查體格檢查：T：38.4℃R：18次分P：96次分BP：12075mmHg整體情況：神志清，精神可，發(fā)熱貌，體態(tài)正常，語言清晰，無異常氣味聞及，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。皮膚黏膜及淋巴結：皮膚及黏膜無黃染，未見斑疹及瘰疬，淺表淋巴結未觸及腫大。頭面頸項部：頭發(fā)光澤，眼、耳、鼻及口腔未見異常。頸項無強直，氣管居中，無癭瘤。來源：胸部：胸廓對稱，無畸形；雙肺呼吸音清晰，未聞

5、及干濕羅音；心尖搏動及心濁音界正常，心率96次分，律齊，未聞及雜音。腹背部：腹部平軟，腹部上輸尿管點有壓痛，無反跳痛，未觸及包塊；肝脾未及，膽囊無壓痛（墨菲氏征陰性）。雙腎區(qū)有叩擊痛。脊柱及四肢：脊柱無畸形、強直、叩擊痛，運動不受限；四肢正常，無浮腫。前后二陰及排泄物：前后二陰未檢（或未見異常），尿液深黃渾濁（或排泄物刻下未見）。神經(jīng)系統(tǒng)：未見異常。實驗室檢查實驗室檢查：尿常規(guī)示蛋白少量，白細胞Hp，紅細胞Hp，白細胞管型Lp。血常規(guī)示

6、白細胞12.7109L，中性粒細胞84%。清潔中斷尿細菌培養(yǎng)示大腸桿菌，菌落105ml。辨病辨證依據(jù)：素有下陰不潔，穢濁之邪侵入膀胱，釀成濕熱，膀胱氣化失司，水道不利，遂發(fā)為淋證，故臨證可見尿頻、尿急、尿痛等淋證見證。濕熱蘊結下焦，膀胱氣化失司，故見小便短數(shù)，灼熱刺痛，溺色深黃渾濁；腰為腎之府，濕熱之邪侵犯于腎，故見腰痛、腎區(qū)叩痛；濕熱內(nèi)蘊，邪正相爭，故見發(fā)熱、畏寒、口苦；舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，均系濕熱之象。西醫(yī)診斷依據(jù)：西醫(yī)診斷依據(jù)：

7、１有尿頻尿急尿痛、腰痛、尿液深黃渾濁等泌尿系統(tǒng)癥狀，有發(fā)熱、畏寒等全身癥狀。２體征：體溫達38.4℃。雙腎區(qū)有叩痛，腹部上輸尿管點有壓痛。３.實驗室檢查：尿常規(guī)示蛋白少量，白細胞Hp，紅細胞Hp，白細胞管型Lp。血常規(guī)示白細胞12.7109L，中性粒細胞84%。清潔中斷尿細菌培養(yǎng)示大腸桿菌，菌落105ml。3形：對稱，無異常腫塊。態(tài)：無抵抗強直、壓痛，活動無受限。氣管：位置居中。甲狀腺：無腫大或結節(jié)。頸脈：無異常搏動及雜音，頸靜脈無怒張

8、，無肝頸回流征。胸部：胸廓：外觀對稱，無畸形，肋間隙正常，無局部隆起、凹陷、壓痛及叩擊痛，無水腫、皮下氣腫、腫塊，靜脈無怒張及回流異常。乳房：大小正常，無紅腫壓痛。肺：呼吸正常，雙側(cè)呼吸活動度正常，語顫正常，雙肺叩診清音，肺肝濁音界、肺下界、呼吸時肺下緣移動度均正常。雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，語音傳導無異常。無胸膜摩擦音、哮鳴音。心：心尖搏動位于第4、5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，無負性心尖搏動及心前區(qū)彌散性搏動，無震顫或摩擦

9、感，心臟左右濁音界如右圖。心臟搏動節(jié)律整，心率92次分，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。血管：動脈：橈動脈的頻率、節(jié)律均規(guī)則正常，無奇脈。股動脈及肱動脈無搶擊音。周圍血管：無毛細血管搏動征，無射槍音，無水沖脈，無動脈異常搏動，Duroziez氏征(－)。腹部：視診：腹部對稱，大小正常，呼吸運動正常，無膨隆、凹陷，無皮疹、色素沉著、條紋、疤痕、臍疝、靜脈曲張、胃腸蠕動波。觸診：腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，不拒按。叩診：鼓音，無移動性

10、濁音和包塊。聽診：腸鳴音正常，無氣過水聲，無血管雜音。肝臟：肋下未觸及，肝區(qū)無壓痛。膽囊：未觸及，膽囊區(qū)無壓痛。脾臟：未觸及，脾區(qū)無壓痛。腎臟：雙腎無叩擊痛，無腰酸痛。膀胱：未觸及，輸尿管無壓痛點。二陰及排泄物：二陰：前后二陰正常。排泄物：未查。脊柱四肢：脊柱：生理曲度存在，無畸形、強直、叩壓痛，運動度不受限、兩側(cè)肌肉無緊張、壓痛。四肢：肌力、肌張力均正常，無外傷、骨折、肌萎縮。關節(jié)無紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼，活動度正常，無畸形，下

11、肢無水腫、靜脈曲張。指趾甲：指趾甲紅潤，光澤，形狀正常。神經(jīng)系統(tǒng)：感覺：痛覺、溫度覺、觸覺、音叉振動覺及關節(jié)位置覺都正常。運動：肌肉無緊張及萎縮，無癱瘓，無不正常的動作，共劑運動及步態(tài)正常。淺反射：腹壁反射、跖反射正常，提睪反射和肛門反射未查。深反射：二、三頭肌反射，橈骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。病理反射：Hoffmann(－)，Babinski(－)，Gdon(－)，Chaddock(－)，Kernig(－)。實驗室檢查：血分析

12、：WBC12.6x10e9L，GRAN%76.2%。胸片示：雙肺支氣管感染。辨病辨證依據(jù)：辨病辨證依據(jù)：四診合參，本病當屬祖國醫(yī)學之“咳嗽”范疇，證屬“風熱型”。緣患兒年幼，肺氣虛弱，為風熱之邪所襲，邪閉肺絡，肺氣失于宣肅，腠理開合失度，可致發(fā)熱，咳嗽。鼻咽為肺胃之門，感受風熱之邪故見咽紅。肺與脾密切相關，肺氣受損則脾氣亦虛，故見納呆，胃失和降則嘔吐，運化失常則大便爛。舌紅，苔白，脈浮數(shù)均為外感風熱之征。西醫(yī)診斷依據(jù):1.病史：反復發(fā)熱