兒童少年期常見的精神障礙北大醫(yī)學部

1、1,兒童精神疾病概述,北京大學第六醫(yī)院 李荔,2,內(nèi)容,兒童青少年心理衛(wèi)生的特點精神發(fā)育遲滯多動癥孤獨癥,3,引言-兒童青少年心理衛(wèi)生的特點,兒童發(fā)育的階段性-------------------------------------------------年齡分期 年齡范圍--------------------------------------------------新

2、生兒期（出生后第一個月）嬰兒期 （第一個月到1歲）幼兒前期（先學齡前期）： 1~3歲幼兒期（學齡前期）： 3~6歲童年期（學齡初期）： 6~11歲少年期（學齡中期）： 11~14歲青年初期（學齡后期）： 14~17歲----------------------------

3、---------------------,4,學齡期（6~12歲）,心理發(fā)展:在認知能力和社會性發(fā)展方面以游戲為主導(dǎo)轉(zhuǎn)向以學習為主導(dǎo)認知能力全面發(fā)展（注意、觀察、記憶等），思維由形象思維向邏輯思維過渡社會性發(fā)展主要表現(xiàn)在逐步擺脫對父母的依賴，突出地重視伙伴關(guān)系，并以同伴的評價為依據(jù)形成自我評價,5,青春期（10~20歲）,狂飆期（stage of storm and stress，G.S Hall)，也稱困難期、危機期身心發(fā)展

4、不平衡導(dǎo)致出現(xiàn)自我成熟感與半成熟現(xiàn)狀之間的矛盾，獨立性和依賴性的矛盾，自覺性與幼稚性的矛盾。認知能力、抽象邏輯思維能力不斷發(fā)展，辨證邏輯思維逐漸發(fā)展。性意識急劇發(fā)展。個性逐漸趨于穩(wěn)定和成熟青少年的心理發(fā)展相對滯后于生理性成熟。身心發(fā)展處于不平衡狀態(tài)，心理—行為有許多矛盾表現(xiàn)對可能遭遇到危險要承擔新的責任、扮演新的角色要重新界定與家庭、社區(qū)成年人以及同伴的關(guān)系要嘗試象征成年生活的事宜對家庭和社會角色或習俗提出疑問）,6,常見

5、的心理衛(wèi)生問題,7,精神發(fā)育遲滯Mental retardation (MR),十八歲以前發(fā)育階段，由遺傳因素、環(huán)境因素或社會心理因素等各種原因所引起，臨床表現(xiàn)為智力明顯低下和社會適應(yīng)能力缺陷為主要特征的一組發(fā)育障礙性疾病,8,流行病學,1987年全國智力殘疾調(diào)查:患病率1.268%；農(nóng)村高于城市，男患高于女患輕度最多，占60.6%；中、重、極重度占39.4%。,9,病 因,10,臨床表現(xiàn),智力低下智能：包括既往獲得的知識、

6、經(jīng)驗，以及運用這些知識和經(jīng)驗解決新問題、形成新概念的能力 智商(IQ)：為評定智力發(fā)育水平的指標，IQ=（智齡/實際年齡）×100社會適應(yīng)能力缺陷社會適應(yīng)能力包括日常生活技能、獨立生活和自給自足能力、社會交往技能和責任視頻視頻\精神發(fā)育遲滯.flv,11,,,12,診斷及診斷要點,起病于18歲以前智商低于70有不同程度的社會適應(yīng)困難,13,14,輕 度,智商 50-69心理年齡 9-12歲言語

7、能力 無明顯障礙計算能力 可獲得一定計算能力，但不能完成普通小學學業(yè)社會適應(yīng)能力 不能完成普通小學教育，可學會一定的簡單的謀生技能,15,中 度,智商 35-49心理年齡 6-9歲言語能力 能掌握日常生活用語，但詞匯貧乏計算能力 可計算個位數(shù)加減法社會適應(yīng)能力 不能適應(yīng)普通學校生活，可學會生活自理和簡單勞動,16,重 度,智商 20-34

8、心理年齡 3-6歲言語能力 只能學會簡單詞句，不能進行有效的言語交流計算能力 難以建立數(shù)的概念社會適應(yīng)能力 生活不能自理，需人照顧,17,極 重 度,智商 <20心理年齡 3歲以下言語能力 言語功能缺失計算能力 完全沒有數(shù)的概念社會適應(yīng)能力 完全缺乏生活自理能力，終生需人照顧,18,治療原則,早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù),盡可能查明病因應(yīng)用教育訓(xùn)練、藥物治療等綜合措施促進

9、患兒智力和社會適應(yīng)能力的發(fā)展,19,治 療 方 法,照管和教育訓(xùn)練病因治療促進和改善腦細胞功能的藥物治療對癥治療 針對癲癇或精神癥狀等的治療 針對感覺和運動障礙的康復(fù)治療,20,兒童多動癥Attention DeficitHyperactivity Disorder (ADHD),21,概念,概念：發(fā)生于兒童時期，與同齡兒童相比，表現(xiàn)為明顯注意集中困難、注意持續(xù)時間短暫、活動過度及沖動為主

10、要特征的綜合征患病率一般報告為3%-5%，男女為4：1－9：1,22,ADHD in 1854: Fidgety Phil,“Let me see if he is able;To sit still for once at table”:Thus Papa bade Phil behave; And Mama looked very grave.But fidgety Phil,He won't sit sti

11、ll . . .,Hallowell EM, Ratey JJ. Touchstone; 1994; The Story of Fidgety Phillip, Hoffman H; 1854.,http://www.fln.vcu.edu/struwwel/philipp_e.html,23,病 因,遺傳因素神經(jīng)生理學因素輕微腦損傷 生物化學因素神經(jīng)解剖學因素社會心理因素其它因素,24,臨床表現(xiàn),注意集中困難：持續(xù)時間

12、短暫、易分散注意力范圍狹窄、注意分配困難活動過度：超過了應(yīng)有的水平和應(yīng)忍耐的程度。多起病于幼兒早期，上學后更突出沖動任性學習困難行為障礙：說謊、逃學、對抗行為視頻視頻\中國多動網(wǎng)兒童多動癥知識普及.flv,25,,,,,26,臨床表現(xiàn),27,ADHD: DSM-IV 標準,不注意細節(jié)/ 粗心出錯很難保持注意好像沒在聽不能完成任務(wù),注意不集中,組織有困難回避需要持續(xù)注意的任務(wù)丟東西容易分心易忘,下列六項或以上 ?

13、 常常表現(xiàn):,28,ADHD: DSM-IV 標準,沖動在問題說完之前搶答很難等待輪到他打斷或插入別人的談話或活動,多動坐立不安不能保持在座位上不適當?shù)乇寂?攀爬（不安靜）很難安靜地玩游戲“活動不停”說話過多,沖動/多動,下列六項或以上 ? 常常表現(xiàn):,29,ADHD: DSM-IV 診斷標準,在過去的6個月中，必須滿足癥狀標準部分癥狀必須在7歲以前出現(xiàn)部分癥狀所致的損害必須存在于2個或更多的環(huán)境中 (例如學校、單

14、位或家庭)癥狀導(dǎo)致顯著損害：社交、學業(yè)或職業(yè)癥狀并非僅由其它精神障礙所致,30,診 斷,詳細而正確的病史資料精神檢查心理學評定軀體檢查 輔助檢查,31,兒童多動癥診斷標準,癥狀標準嚴重程度標準 對社會功能產(chǎn)生不良影響病程標準 起病于7歲之前，符合癥狀標準和嚴重程度標準至少6月排除標準 排除精神發(fā)育遲滯、廣泛發(fā)育障礙、情緒障礙等,32,治 療,藥物治療心理治療特殊教育項目軀體訓(xùn)練項目父母管理班,33

15、,藥 物 治 療,中樞興奮藥 鹽酸哌醋甲酯（利他林） 匹莫林 （苯異妥因) 抗抑郁劑 可樂定,34,心 理 治 療,行為矯正 正性強化 負性強化 消退法 懲罰法（ 罰時出局，反應(yīng)代價） 代幣制 行為契約家庭治療認知行為治療,35,其 他 治 療,特殊教育項目軀體訓(xùn)練項目父母管理班 了解該障礙 心理支持和指導(dǎo)

16、 教育指導(dǎo) 行為治療指導(dǎo),36,預(yù) 后,如不干預(yù)，到成年期約1/3患兒符合DSM-IV診斷標準： 注意障礙 反社會人格障礙 酒藥依賴 癔癥、焦慮癥、精神分裂癥,37,兒童孤獨癥,Autism disorder (AD),38,病案一：焦頭爛額的祖父母,患兒順順，男，5歲，足月順產(chǎn)，面貌俊秀，4個月時能集中注意看大幅圖畫書，6個月時能根據(jù)大人所說的“門、窗、鐘、燈和電話

17、”等指出相應(yīng)的物品，7個月時就能有意識地叫爸爸、媽媽，9個月時可以清楚地講一句完整的話。但言語缺乏溝通作用，也不理解言語的含義。另一方面，8個月能爬行，周歲半時能單獨行走，且走得穩(wěn)，不過多數(shù)時候以腳尖走路并以跑代走。他在兩歲半時進幼兒園，阿姨發(fā)現(xiàn)他對認字特別有興趣，教他認字，一學就會。此外，具有孤獨、不愿與周圍小朋友交往、與父母不親，也不會與小朋友發(fā)展友誼。他說話怪聲怪調(diào)，特別快，沒有抑揚頓挫。喜歡拍手，轉(zhuǎn)動手臂，成天抱著一紅磚，達著

18、迷程度。他家搬了新居，環(huán)境變了，生活方式也大不一樣，他就煩躁不安、尖叫，發(fā)脾氣。父母都是忙事業(yè)的人，沒有時間與精力照看他，于是請祖父母幫忙，結(jié)果兩位老人常常被他搞的汗流浹背，氣喘吁吁，卻又耐他無何。,39,病案二：一對著急的年輕父母,A君與S小姐均為大學畢業(yè)，自由戀愛結(jié)婚，婚后夫唱婦隨，生活和諧美滿。結(jié)婚第二年預(yù)期得子，兒子長的虎頭虎腦，大而略顯深邃的眼睛似乎透著一股說不出來的機靈勁兒，更是給小家庭平添了無數(shù)的歡樂與激動?？墒呛镁安婚L，

19、他們逐漸發(fā)現(xiàn)自己的孩子跟別的孩子相比，好象有許多不可思議的地方?；純河洃浤芰μ貏e好，教他的兒歌會在無意之中完整地唱出來，到哪里去走上一趟就記得回來的路。他對一般孩子都會特別喜愛的玩具一點都不感興趣，卻喜歡玩圓圓的瓶蓋、化妝品瓶，他好在眼前反復(fù)扭動手指或撥動玩具汽車的輪子，對電視廣告、天氣預(yù)報也特別著迷，時不時還反復(fù)念叨這些從電視上看到的東西，但只是機械地重復(fù)。叫他的名字也不作反應(yīng)，好象沒聽見似的。他不象其他小朋友那樣會伸出手讓父母抱。也

20、不喜歡父母或小孩接近，一個人獨處反而自在。,40,他不會結(jié)交小朋友，不會與大家一起玩捉迷藏和過家家的游戲，常常一個人躲在墻角玩一塊絨布，至今尚要大人喂飯，由大人照料他的大小便和日常生活。進一步觀察還發(fā)現(xiàn)他玩積木，只是排成一行，不會搭橋、搭汽車，并且他頑固地堅持生活環(huán)境和方式原樣不變，如作變動就煩躁和尖叫撞頭。,41,總結(jié),兩個病案的共同特點： 社會交往障礙 言語交流障礙

21、 異常行為方式 特殊的天賦或感知覺能力,42,定 義,一種起病于嬰幼兒時期的心理發(fā)育障礙性疾病，是廣泛發(fā)育障礙中最為常見的一種。,43,病 因,遺傳腦器質(zhì)性因素神經(jīng)生化異常免疫因素,44,臨床表現(xiàn),社會交往障礙交流障礙興趣狹窄和刻板重復(fù)的行為方式多數(shù)患兒伴有不同程度的智力發(fā)育落后視頻視頻\A.Is.For.Autism.(Tim.Web.flv,45,,,,,46,臨床表現(xiàn)

22、(一）,A ：社會交往障礙在社交接觸中，缺乏適當?shù)哪抗狻⒈砬?、手勢以及軀體姿勢等輔助交流手段或互動不能與發(fā)育水平相稱的同齡人發(fā)展伙伴關(guān)系不能自發(fā)地尋求或分享愉快、樂趣與成就社會交往中缺乏情感投入,47,臨床表現(xiàn)（二）,B：言語交流障礙口語發(fā)育延遲或完全缺乏，不伴有身體語言的補償雖有足夠的言語能力，但從不主動發(fā)起交談或不能維持交談刻板、重復(fù)言語或獨特言語缺乏各種自發(fā)的扮演游戲或模仿社交活動的游戲,48,臨床表現(xiàn)（三）,C

23、：異常行為方式全神貫注于一種或多種刻板、局限的興趣模式，興趣的強度與集中程度異乎尋常頑固堅持一些特殊的、毫無意義的儀式或常規(guī)刻板、重復(fù)的作態(tài)動作（如手或手指的扭動、拍打或復(fù)雜的全身運動持久地專注于物品的局部,49,臨床表現(xiàn)（四）,D:特異的感知覺反應(yīng)表現(xiàn)為對外界刺激的反應(yīng)過分遲鈍或過分敏感E:智能障礙3/4合并精神發(fā)育遲滯個別存在智力發(fā)育不均衡甚至出現(xiàn)某些方面的天賦1/4患兒合并癲癇,50,兒童孤獨癥診斷標準,通常起

24、病于3歲以內(nèi)社會交往障礙（2/4）言語交流障礙（1/4）興趣行為異常（1/4）排除標準：精神分裂癥，Heller綜合征鑒別診斷：精神分裂癥，MR，Heller綜合征,51,診 斷,病史精神檢查心理發(fā)育評定診斷標準,52,治 療,教育訓(xùn)練行為治療藥物治療感覺統(tǒng)合訓(xùn)練聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練家庭支持、咨詢與指導(dǎo),53,教 育 訓(xùn) 練,目的 發(fā)展缺陷行為，促進各方面能力的發(fā)展方法 個別化教育訓(xùn)練

25、 發(fā)育水平的評定 個別化教育訓(xùn)練計劃的制定 運用合理的行為治療方法,54,常用于教育訓(xùn)練的行為治療方法,正性強化法塑造法連鎖法,55,行 為 治 療,目的 矯正過度行為方法 運用行為功能分析方法（ABC) 產(chǎn)生原因---消除原因 行為的功能---用適當行為替代 行為的結(jié)果---合理的行為矯正,56,行為矯正方法,消退法差別強化法,57,藥 物

26、 治 療,改善腦細胞功能的藥物治療維生素和鎂劑抗精神病藥中樞神經(jīng)興奮藥抗抑郁藥納屈酮,58,其他治療方法,感覺統(tǒng)合訓(xùn)練聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練家庭支持、咨詢與指導(dǎo) 家庭的心理支持 各種問題的咨詢與指導(dǎo) 教育訓(xùn)練技能的培訓(xùn)與指導(dǎo),59,,抽動障礙（Tic disorders）,60,,,視頻視頻\成年女患兒童抽動癥 苦尋15載無良方.flv,61,形式,一過性抽動障礙（transient tic d

27、isorder）慢性運動或發(fā)聲抽動發(fā)聲與多種運動聯(lián)合抽動障礙（Gilles de la Tourette’s syndrome, GTS）,62,一過性抽動障礙（transient tic disorder）,起病于童年,4-5歲多見Simple motor tics 為主要表現(xiàn)，可有Simple vocal tics 持續(xù)時間不超過12個月除外小舞蹈癥、肌陣攣型癲癇等預(yù)后：良好治療：輕者，不治療；重者同GTS,63,慢性

28、運動或發(fā)聲抽動,多見于成人，可發(fā)生于兒童少年期18歲以前起病一種或多種motor 或vocal tics，兩者不同時存在持續(xù)時間至少1年除外小舞蹈癥、肌陣攣型癲癇等預(yù)后：較好治療：輕者，不治療；重者同GTS,64,發(fā)聲與多種運動聯(lián)合抽動障礙（GTS）,起病于童年或少年多種motor tics和一種或多種 vocal tics ，兩者同時存在持續(xù)時間1年以上除外小舞蹈癥、肌陣攣型癲癇等預(yù)后：較差，部分持續(xù)到成人，甚至終

29、生治療：首選氟哌啶醇（haloperidol）,65,其他常見的兒童期精神障礙,66,特定的學校技能發(fā)育障礙,首次發(fā)現(xiàn)于嬰幼兒期或童年期，病程持續(xù)，無緩解表現(xiàn)；臨床以個別功能性的、原因不明的發(fā)育延遲為主要表現(xiàn)臨床主要類型： 閱讀障礙 運動技能發(fā)育障礙 計算技能發(fā)育障礙,67,Rett綜合癥,僅見于女孩通常起病于7-24個月起病前發(fā)育完全正常，起病后透露發(fā)育減慢，已獲得的手的技巧及言語功能部分

30、或全部喪失，并出現(xiàn)手的刻板性扭動智力嚴重缺陷社會交往能力喪失存在過度呼吸、共濟失調(diào)、脊柱側(cè)凸、癲癇發(fā)作,68,Asperger綜合癥,與孤獨癥十分相似，主要的不同時本癥患兒的語言及認知能力保留得較好，僅有極少數(shù)患兒的IQ低于70，社交能力也優(yōu)于孤獨癥，話也較多；男性多見，男女比例3：1-4：1發(fā)病較遲，進展緩慢，病情延續(xù)終生有少數(shù)患者的個別心理功能發(fā)育得特別好，甚至少過普通人,69,小結(jié),精神發(fā)育遲滯MR臨床表現(xiàn)、診斷要點

31、、分級標準**注意缺陷多動障礙ADHD臨床典型表現(xiàn)**主要治療方法與最常用藥物**孤獨癥AD臨床表現(xiàn)與診斷要點**,70,信息,北京大學第六醫(yī)院 兒童病房Email:Drlili@bjmu.edu.cn,71,思考與練習,什么是精神發(fā)育遲滯？分為哪幾個臨床類型？兒童孤獨癥的臨床表現(xiàn)是什么？如何鑒別多動障礙和正常兒童多動？什么是抽動？抽動障礙的臨床分型有哪些？,72,Click to edit company sl