抗生素臨床合理應(yīng)用

1、抗菌藥物的臨床合理應(yīng)用,合理使用抗生素的概念,合理使用抗生素的臨床藥理概念為安全有效使用抗生素，即在安全的前提下確保有效，這就是合理使用抗生素的基本原則 。 首先要掌握抗生素的抗菌譜 根據(jù)致病菌的敏感度選擇抗生素 根據(jù)感染疾患的規(guī)律及其嚴(yán)重程度選擇抗生素,重癥深部感染選擇抗菌作用強(qiáng)，血與組織濃度均較高的抗生素 根據(jù)抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)選

2、擇抗生素 嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥,一、抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則,(一) 診斷為細(xì)菌、衣原體、支原體、立克次體、真菌等所致的感染性疾病時(shí)方有指征應(yīng)用抗菌藥物。包括臨床初步診斷和病原學(xué)診斷。住院病人抗菌藥物使用率，三級(jí)醫(yī)院力爭(zhēng)控制在 65% 以下，二級(jí)醫(yī)院力爭(zhēng)控制在 50% 以下。(二) 力求做到有樣必采，住院病人有樣可采送檢率力爭(zhēng)達(dá)到60%以上，并及時(shí)送病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)，以期獲得用藥的科學(xué)依據(jù)。,(三) 一般先進(jìn)行經(jīng)

3、驗(yàn)治療，一旦獲得培養(yǎng)結(jié)果則進(jìn)行目標(biāo)治 療。,半定量細(xì)菌培養(yǎng)法——四區(qū)劃種,+,++,++++,+++,(四) 臨床醫(yī)生在使用抗菌藥物時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握抗菌藥物的適應(yīng)癥、毒副反應(yīng)和給藥劑量、用法，制訂個(gè)體化的給藥方案。,(五)聯(lián)合： 一般細(xì)菌的單一感染不主張聯(lián)合用藥，下述情況才考慮聯(lián)合用藥：? 非發(fā)酵菌感染；? 經(jīng)驗(yàn)性治療；? 混合感染、復(fù)數(shù)菌感染；? 單一用藥不能有效控制的重癥感染（敗血癥、心內(nèi)膜炎）

4、? 需長(zhǎng)期治療易產(chǎn)生耐藥的感染（結(jié)核?。?(六)更換：一般感染患者用藥 72 小時(shí)(重癥感染48小時(shí))后，可根據(jù)臨床反應(yīng)或臨床微生物檢查結(jié)果，決定是否需要更換所用抗菌藥物。(七) 療程：一般感染待體溫、癥狀體征及實(shí)驗(yàn)室檢查明顯好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常后再繼續(xù)用藥 3 ~ 4 天，共為 7~8 天；扁桃體炎 10 天；非發(fā)酵菌、嚴(yán)重感染和特殊感染 14～21 天；肺膿腫 28～42 天；感染性心內(nèi)膜炎 4~6 周或更長(zhǎng)；傷寒在熱退后至少繼續(xù)用藥

5、7~10 天。,預(yù)防用抗生素的正確使用,無(wú)菌手術(shù)術(shù)前應(yīng)用： 1 次，在麻醉誘導(dǎo)時(shí)使用腫瘤或化療后： WBC＜ 2×109/L老年患者腦血管病后，排痰不暢或神志不清、昏迷器官移植前后自身免疫病用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療,二．抗菌藥物預(yù)防性使用原則,下述情況不常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物來(lái)預(yù)防感染,病毒性疾?。ㄆ胀ǜ忻啊⒙檎?、病毒性肝炎、水痘等）伴發(fā)熱者、昏迷、休克、心衰、免疫抑制劑應(yīng)用等。,藥代/藥效動(dòng)力學(xué)（PK/PD）特點(diǎn),?濃度

6、依賴性強(qiáng)持續(xù)效應(yīng) 氨基糖苷類 喹諾酮類 每天1次給藥?時(shí)間依賴性弱持續(xù)效應(yīng) 青霉素類 每天多次給藥 頭孢菌素類 其他β-內(nèi)酰胺類 ?時(shí)間依賴性強(qiáng)持續(xù)效應(yīng) 阿齊霉素 每天1~2次給藥 萬(wàn)古

7、霉素,細(xì)菌的主要耐藥機(jī)制,,透性降低OrpD2LPS,,主動(dòng)外排MexAB-MefXMexCD-MexYMexEF-TolANfxCNal A,,水解酶頭孢菌素酶 碳青霉烯酶AMEAAC(6’)-Ib-cr……,,,靶點(diǎn)突變頭孢菌素酶氨基糖苷類FQ……,當(dāng)前的主要耐藥菌,（1）耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA、MRSCon）感染率增高（2）耐青霉素和/或耐大環(huán)內(nèi)酯類肺炎鏈球菌（PRSP）（3）耐萬(wàn)古霉素的

8、腸球菌（VRE）（4）產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）的腸桿菌科細(xì)菌（5）多耐藥細(xì)菌（MDR）：非發(fā)酵菌（6）泛耐藥細(xì)菌（PDR）：非發(fā)酵菌、少數(shù)腸桿菌科細(xì)菌,抗生素使用理想目標(biāo),1. 有效控制感染，達(dá)到最佳療效；2. 有效預(yù)防和減少抗生素的毒副作用；3. 劑量和療程合理，防止產(chǎn)生耐藥菌株；避免導(dǎo)致病人體內(nèi)正常菌群失調(diào)；選藥、給藥途徑、給藥方式合理。,目前臨床抗生素使用情況,普遍、大量、長(zhǎng)時(shí)間、不規(guī)范地預(yù)防性使用抗菌

9、藥物，藥物資源浪費(fèi)巨大不重視、不了解抗生素藥物的藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)，隨意制訂給藥劑量、途徑、分配方案和療程，使很多抗菌藥物沒(méi)有發(fā)揮應(yīng)有的作用抗菌藥物濫用，不但是造成醫(yī)藥費(fèi)用增加的重要原因，同時(shí)還可引發(fā)大量耐藥菌產(chǎn)生，對(duì)社會(huì)造成危害,抗菌藥物－按殺菌活性分類,時(shí)間依賴型抗生素濃度依賴型抗生素,抗菌藥物－按殺菌活性分類,第一大類：時(shí)間依賴殺菌作用持續(xù)后效應(yīng)-無(wú)或輕、中度b -內(nèi)酰胺類 (青霉素類、頭孢菌素、氨曲南、碳烯類)，克林和大環(huán)

10、(紅、克)、四環(huán)、鏈、萬(wàn)古在MIC4-5倍時(shí)殺菌率即處于飽和殺菌范圍主要依賴于接觸時(shí)間血藥濃度超過(guò)MIC時(shí)間（T>MIC)是與臨床療效相關(guān)的主要參數(shù),PAE(post-antibiotic effect) ：PAE也稱抗生素作用后效應(yīng)：是指在體外經(jīng)短時(shí)間接觸藥物后細(xì)菌延遲再生長(zhǎng)的時(shí)間,抗菌藥物－按殺菌活性分類,第二大類：濃度依賴殺菌作用藥物持續(xù)后效應(yīng)氨基糖苷類和喹諾酮類，甲硝唑投藥目標(biāo)達(dá)到最大藥物接觸，藥物濃度越高，

11、殺菌率及殺菌范圍也越大24小時(shí)AUC（濃度時(shí)間曲線下面積)/MIC、峰濃度/MIC是療效相關(guān)的主要參數(shù),,,,,時(shí)間依賴殺菌濃度依賴殺菌抗生素后效應(yīng),細(xì)菌數(shù)量死亡率癥狀和體征的識(shí)別,抗菌藥物在體內(nèi)的作用主要決定于藥代動(dòng)力學(xué)和 MIC.,,,,,時(shí)間,濃度,Total,Free,,MIC,藥動(dòng)學(xué),藥效學(xué),起效,劑量,抗菌藥物在體內(nèi)起效的過(guò)程,溶解吸收分布代謝排泄,抗菌藥物合理應(yīng)用的藥效學(xué)考慮,藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)參數(shù)與抗菌效力

12、(動(dòng)物模型),,,,T>MIC:血漿濃度高于細(xì)菌MIC值的時(shí)間24hrAUC/MIC:24小時(shí)濃度時(shí)間曲線下面積與MIC比值峰值/MIC：血漿峰濃度與MIC比值,藥效學(xué)及藥代動(dòng)力學(xué)重要參數(shù)-時(shí)間依賴型的抗生素,T>MIC：血藥濃度超過(guò)MIC的維持時(shí)間T>MIC%：血藥濃度超過(guò)MIC的維持時(shí)間與給藥間隔時(shí)間的比值，即,MIC90,時(shí)間,濃度,,?-內(nèi)酰胺類：血藥濃度高于MIC時(shí)間最主要參數(shù)給藥間期并不需要都超

13、過(guò)MICT>MIC>30~40%－起效T>MIC> 40~50%—保證有效細(xì)菌清除,藥效學(xué)及藥代動(dòng)力學(xué)重要參數(shù)-時(shí)間依賴型的抗生素,100806040200,0 20 40 60 80 100Time above MIC (%),Bacteriologic Cure (%),藥效學(xué)及藥代動(dòng)力學(xué)重要參數(shù)-時(shí)間依賴型的抗生素,肺炎鏈球菌感染

14、動(dòng)物的模型,,青霉素,,頭孢菌素,有效的細(xì)菌清除：青霉素：T>MIC%>40%頭孢菌素： T>MIC%>50%,100806040200,0 20 40 60 80 100Time above MIC (%),Mortality after 4 days of therapy (%),藥效學(xué)及藥代動(dòng)力學(xué)重要參數(shù)-時(shí)間依賴型的

15、抗生素,肺炎鏈球菌感染動(dòng)物的模型,,青霉素,,頭孢菌素,有效的細(xì)菌清除：青霉素：T>MIC%>40%頭孢菌素： T>MIC%>50%,目前臨床使用抗生素的現(xiàn)狀,青霉素400萬(wàn)u,bid青霉素200萬(wàn)u,q6h,頭孢呋辛1.5g, Bid/3.0g, qd頭孢呋辛1.5g, q8h,頭孢噻肟2.0g, Bid頭孢噻肟2.0g, q8h,頭孢拉定6.0g, qd/3.0,Bid頭孢拉定2.0g, q6h

16、,Bid=q12h,,Tid=q8h,,醫(yī)護(hù)人員認(rèn)知不足：各種藥物的特性規(guī)范用藥的重要性,,,,如果醫(yī)生完全規(guī)范給藥，實(shí)際上有阻力：造成護(hù)士的工作量增加門急診的病人順應(yīng)性差,一天一劑使用的藥物---方便，有效，經(jīng)濟(jì),不規(guī)范的給藥方式給臨床帶來(lái)的危害,臨床不規(guī)范的給藥方式將導(dǎo)致,藥物濃度長(zhǎng)時(shí)間低于細(xì)菌MIC值細(xì)菌不能徹底清除1可能有助于耐藥細(xì)菌的產(chǎn)生2,1.Craig WA et al,Pediatr Infect J.199

17、6;15;2562.Craig WA Respir Med, 95 Suppl A: S12-19;discussion S26-27 2001,從感染部位徹底清除細(xì)菌,減少病人個(gè)體攜帶耐藥菌數(shù),,,治愈病人,減少耐藥菌的選擇性,,減少耐藥菌的傳播,抗生素的作用,細(xì)菌學(xué)治愈: 97% 臨床治愈臨床感染的癥狀與體癥迅速消退防止耐藥菌的傳播,細(xì)菌學(xué)清除,規(guī)范的給藥方式意味著足夠的抗生素治療,,,,,,,,,規(guī)范的給藥方式--足量

18、抗生素治療的結(jié)果,,,,,,,,,敏感菌耐藥菌,,,Dagan et al. Pediatr Infect Dis J 1998;17:776–782,T>MIC>40-50%,,細(xì)菌學(xué)治療失?。?3% 臨床治愈臨床的癥狀與體癥消退緩慢臨床治療失敗的危險(xiǎn)性增加臨床并發(fā)癥的危險(xiǎn)耐藥菌的產(chǎn)生,耐藥菌的傳播,,敏感菌耐藥菌,不規(guī)范的給藥方式意味著不足量抗生素治療,耐藥菌持續(xù)存在并繁殖,,,,不規(guī)范的給藥方式-

19、-不足量抗生素治療的結(jié)果,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Dagan et al. Pediatr Infect Dis J 1998;17:776–782,T>MIC<30-40%,臨床顯效不等于細(xì)菌學(xué)治愈,不規(guī)范的給藥方式--不足量抗生素治療的結(jié)果,對(duì)于臨床醫(yī)生的潛在威脅：病人治療失敗的可能性明顯增加病人病情的延誤以及并發(fā)癥所帶來(lái)精神和肉體的痛苦。病人病情的延誤以及并發(fā)癥所帶來(lái)經(jīng)濟(jì)上的損

20、失。整體病房對(duì)于此耐藥菌株的抗生素敏感率下降，臨床治療的有效率下降實(shí)施醫(yī)師法及“新條例”后，不規(guī)范用藥易所造成的醫(yī)療糾紛。,為了保護(hù)病人利益，醫(yī)生切身利益，避免醫(yī)療糾紛必須嚴(yán)格按照各產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)處方，并督促護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑,我國(guó)抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀醫(yī)院住院病人抗生素應(yīng)用情況,85家醫(yī)院抗菌藥物使用率調(diào)查使用率%二聯(lián)%三聯(lián)%按藥敏% 79 31 10 14

21、(67~80) (21~50) (5~21) (4~35)1995年中華醫(yī)院感染管理專業(yè)委員會(huì)調(diào)查（美國(guó)使用率20%，WHO調(diào)查為30%）,,,,,,,,,,,合理使用抗生素理論要求,合理：絕對(duì)適應(yīng)證；細(xì)菌對(duì)藥物敏感；劑量、給藥方法正確、無(wú)配伍禁忌，療程3～7天；預(yù)防用藥為術(shù)前10天；預(yù)防用藥為術(shù)前>1天或術(shù)后>8天。,抗生素概述,β內(nèi)酰胺類,青霉素類特點(diǎn),繁殖期殺菌劑，殺菌作用強(qiáng)， 對(duì)敏感菌感

22、染療效肯定。水溶性好，組織分布廣， 大劑量CSF濃度高。毒性低。價(jià)廉。過(guò)敏反應(yīng)率高。,1.青霉素類,溶血性鏈球菌 肺炎鏈球菌 草綠色鏈球菌 腸球菌 消化球菌 消化鏈球菌等,白喉、炭疽、破傷風(fēng)、氣性壞疽、鼠咬熱、鉤端螺旋體病、流腦、梅毒等,2. 耐酶青霉素 苯唑西林、氯唑西林等 用于產(chǎn)青霉

23、素酶的葡萄球菌感染 3. 廣譜青霉素 藥理特點(diǎn) （1）氨芐西林、阿莫西林 對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌：上述各類鏈球菌 部分革蘭陰性桿菌： 流感桿菌 沙門菌屬 大腸埃希菌（耐藥株>8

24、5%）,（2）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林 銅綠假單胞菌 腸桿菌科細(xì)菌 革蘭陽(yáng)性球菌,青霉素類應(yīng)用注意事項(xiàng)1．無(wú)論采用何種給藥途徑，用青霉素類藥物前必須詳細(xì)詢問(wèn)患者有無(wú)青霉素類過(guò)敏史、其他藥物過(guò)敏史及過(guò)敏性疾病史，并須先做青霉素皮膚試驗(yàn)。

25、2．過(guò)敏性休克一旦發(fā)生，必須就地?fù)尵?，并立即給病人注射腎上腺素，并給予吸氧、應(yīng)用升壓藥、腎上腺皮質(zhì)激素等抗休克治療。3．全身應(yīng)用大劑量青霉素可引起腱反射增強(qiáng)、肌肉痙攣、抽搐、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)（青霉素腦病），此反應(yīng)易出現(xiàn)于老年和腎功能減退患者。4．青霉素不用于鞘內(nèi)注射。5．青霉素鉀鹽不可快速靜脈注射。6．本類藥物在堿性溶液中易失活。,2.頭孢菌素類 ?第一代頭孢菌素 特點(diǎn)：?主要適用于MS

26、SA、溶血性鏈球菌和肺鏈所致的感染； ?亦可用于流感、奇異、大腸敏感株所致的尿路感染以及 肺炎等。 ?頭孢唑林常用于預(yù)防手術(shù)后切口感染。 ?對(duì)β-內(nèi)酰胺酶（Ⅱb）穩(wěn)定性差；不易進(jìn)入CSF，有一 定的腎

27、毒性。 頭孢氨芐（Ⅳ） 頭孢唑林（Ⅴ） 頭孢拉定（Ⅵ）,BushⅠ 頭孢菌素酶 染色體 AmpC 腸桿菌屬 拘櫞酸桿菌屬 沙雷氏菌 質(zhì)粒 肺克 大腸 銅綠 志

28、賀菌 BushⅡa 青霉素酶 質(zhì)粒 PC1 G+球菌（金葡菌） 極少見(jiàn)于大腸 Ⅱb 廣譜酶 質(zhì)粒 TEM-1、2 大腸 克雷白 嗜血桿菌（ROB-1） SHV-1

29、 奈瑟菌 沙門菌 志賀菌 假單胞菌 Ⅱbe 超廣譜酶 質(zhì)粒 TEM-3~29 大腸桿菌 克雷白菌 （ESBLS） SHV-2~6 銅綠假單胞菌（PER-1）

30、 CTX- M 染色體 KI、PER-1 產(chǎn)酸克雷白菌 銅綠假單胞菌 Ⅱbr 耐酶抑制劑 染色體 TEM-30~41 大腸桿菌 廣譜酶 TEM- 44、45 Ⅱ

31、f 碳青霉烯酶 染色體 IMI-1、NMC-A 腸桿菌屬 假單胞菌 Sme-1 粘質(zhì)沙雷菌 BushⅢ 金屬酶 染色體 L1 嗜麥芽窄食單胞菌 銅綠假

32、單胞菌 IMP-1 嗜水氣單胞菌 芳香黃桿菌 CcrA 脆弱擬桿菌 BushⅣ 青霉素酶 染色體 Zinc-Lam

33、 洋蔥假單胞菌,?第二代頭孢菌素 特點(diǎn)： ? 主要用于MSSA、鏈球菌屬、肺鏈等G+球菌，以及流 感、大腸、奇異桿菌等敏感株所致敏呼吸、尿路、腹 腔和中樞感染感染。 ? 用于腹腔感染和盆腔感染時(shí)需與抗厭氧菌藥合用。 ? 對(duì)β內(nèi)酰胺酶（Ⅱb）比第一代穩(wěn)定。 ? 腎毒性第一代低。

34、 ? 部分品種可穿透進(jìn)入炎癥CSF中。,頭孢克羅 頭孢呋辛 尚可用于對(duì)磺胺藥、青霉素或氨芐西林耐藥的腦膜炎球菌、流感嗜血桿菌所致腦膜炎的治療，也用于手術(shù)前預(yù)防用藥。頭孢呋辛酯口服尚可用于淋病奈瑟球菌（包括產(chǎn)青霉素酶及非產(chǎn)青霉素酶菌株）所致單純性淋菌性尿道炎、宮頸炎、直腸肛門感染。頭孢丙烯 頭孢美唑 抗菌活性較強(qiáng)，骨和軟組織濃度高，對(duì)部分ESBLs穩(wěn)定，很強(qiáng)抗厭氧菌作用。頭孢西丁 同頭孢美唑,頭霉素類品種：頭孢

35、西丁、頭孢美唑、頭孢替坦等藥理特點(diǎn)：1. 抗菌譜與抗菌作用與第二代頭孢同； 2. 對(duì)腸桿菌科ESBLs株有效； 3. 對(duì)厭氧菌（包括脆弱類桿菌）有效； 4. 對(duì)銅綠假單胞菌耐藥； 5. 適宜于外科，婦產(chǎn)科手術(shù)預(yù)防用藥。,?第三代頭孢菌素 特點(diǎn)：

36、 ? 適用于敏感腸桿菌科等G－桿菌所致嚴(yán)重感染等。 ? 治療腹腔、盆腔感染時(shí)需與抗厭氧菌藥如甲硝唑合用。 ? 本類藥物對(duì)化鏈、肺鏈、MSSA所致的各種感染亦 有效，但并非首選用藥。 ? 頭孢他啶、頭孢哌酮可用于銅綠假單胞菌所致的各種 感染。 ? 對(duì)β-內(nèi)酰胺酶（Ⅱb）高度穩(wěn)定，對(duì) ESBLs 不穩(wěn)定。 ? 基本

37、無(wú)腎毒性。 ? 部分品種可通過(guò) BBB。,BushⅠ 頭孢菌素酶 染色體 AmpC 腸桿菌屬 拘櫞酸桿菌屬 沙雷氏菌 質(zhì)粒 肺克 大腸 銅綠 志賀菌 BushⅡa 青霉素酶 質(zhì)粒

38、 PC1 G+球菌（金葡菌） 極少見(jiàn)于大腸 Ⅱb 廣譜酶 質(zhì)粒 TEM-1、2 大腸 克雷白 嗜血桿菌（ROB-1） SHV-1 奈瑟菌 沙門菌 志賀菌 假單胞菌

39、 Ⅱbe 超廣譜酶 質(zhì)粒 TEM-3~29 大腸桿菌 克雷白菌 （ESBLS） SHV-2~6 銅綠假單胞菌（PER-1） CTX- M

40、 染色體 KI、PER-1 產(chǎn)酸克雷白菌 銅綠假單胞菌 Ⅱbr 耐酶抑制劑 染色體 TEM-30~41 大腸桿菌 廣譜酶 TEM- 44、45 Ⅱf 碳青霉烯酶 染色體 IMI-1、NMC-A

41、 腸桿菌屬 假單胞菌 Sme-1 粘質(zhì)沙雷菌 BushⅢ 金屬酶 染色體 L1 嗜麥芽窄食單胞菌 銅綠假單胞菌

42、 IMP-1 嗜水氣單胞菌 芳香黃桿菌 CcrA 脆弱擬桿菌 BushⅣ 青霉素酶 染色體 Zinc-Lam 洋蔥假單胞菌,頭孢噻肟 , 頭孢三嗪 ，頭孢哌酮 ,

43、 頭孢他啶,腸桿菌科 綠膿 耐酶 排泄 其它 頭孢噻肟 ＋＋＋＋ ＋ 耐 腎 肝內(nèi)代謝 頭孢哌酮 ＋＋ ＋＋＋ 不耐 肝膽 出血傾向

44、 頭孢曲松 ＋＋－＋＋＋ ＋＋ 耐 肝膽 半減期長(zhǎng)CSF高 頭孢他啶 ＋＋＋ ＋＋＋

45、 耐 肝 免疫缺陷者感染,,,,口服三代頭孢菌素,頭孢地尼 Cefdinir 頭孢布烯 Cefibuten 頭孢特侖酯 Cefter

46、am Pivoxil 頭孢妥侖匹酯 Cefditoren Pivoxil 頭孢克肟 Cefixime 頭孢泊肟酯 Cefpodoxime Proxetil,第三代口

47、服頭孢菌素主要用于治療敏感菌所致輕、中度感染，也可用于經(jīng)第三代頭孢菌素注射劑治療病情已基本好轉(zhuǎn)后的病例；但需注意第三代口服頭孢菌素均不宜用于銅綠假單胞菌和其他非發(fā)酵菌的感染。,?第四代頭孢菌素 特點(diǎn)： ? 對(duì)G+ 球菌作用強(qiáng)于第三代（MRSA、腸球菌）。 ? 對(duì)Ⅰ型酶（Amp C）穩(wěn)定、對(duì) ESBLs 部分穩(wěn)定。 ? 對(duì)銅綠假單

48、胞菌有活性。 ? 適用于多重耐藥菌所致的醫(yī)院內(nèi)感染、 中性粒細(xì)胞 減少致難治性感染和耐藥肺鏈炎球菌等感染。 頭孢匹羅 頭孢吡肟（馬斯平） 頭孢唑蘭 頭孢瑟利,BushⅠ 頭孢菌素酶 染色體 AmpC 腸桿菌屬 拘櫞酸桿菌屬 沙雷氏菌

49、 質(zhì)粒 肺克 大腸 銅綠 志賀菌 BushⅡa 青霉素酶 質(zhì)粒 PC1 G+球菌（金葡菌） 極少見(jiàn)于大腸 Ⅱb 廣譜酶 質(zhì)粒 TEM-1、2 大腸 克雷白 嗜血桿菌（ROB-1）

50、 SHV-1 奈瑟菌 沙門菌 志賀菌 假單胞菌 Ⅱbe 超廣譜酶 質(zhì)粒 TEM-3~29 大腸桿菌 克雷白菌 （ESBLS） SHV-2~6

51、 銅綠假單胞菌（PER-1） CTX- M 染色體 KI、PER-1 產(chǎn)酸克雷白菌 銅綠假單胞菌 Ⅱbr 耐酶抑制劑 染色體 TEM-30~41 大腸桿菌

52、 廣譜酶 TEM- 44、45 Ⅱf 碳青霉烯酶 染色體 IMI-1、NMC-A 腸桿菌屬 假單胞菌 Sme-1 粘質(zhì)沙雷菌 Bush

53、Ⅲ 金屬酶 染色體 L1 嗜麥芽窄食單胞菌 銅綠假單胞菌 IMP-1 嗜水氣單胞菌 芳香黃桿菌 Cc

54、rA 脆弱擬桿菌 BushⅣ 青霉素酶 染色體 Zinc-Lam 洋蔥假單胞菌,頭孢菌素類 抗G+球菌 抗G-桿菌 酶穩(wěn)定性第一代頭孢菌素（Ⅰ～Ⅷ） 頭孢唑啉（Ⅴ）第二代頭孢菌素 頭孢呋辛 第三代頭孢菌素 頭孢噻肟 頭孢哌酮 頭孢三嗪 頭孢他啶 第四代頭孢菌素 頭孢吡肟,,,,

55、各代頭孢特點(diǎn),頭孢菌素應(yīng)用注意事項(xiàng)1.禁用于對(duì)任何一種頭孢菌素類抗生素有過(guò)敏史及有青霉素過(guò)敏性休克史的患者。2.用藥前必須詳細(xì)詢問(wèn)患者先前有否對(duì)頭孢菌素類、青霉素類或其他藥物的過(guò)敏史。有青霉素類、其他β內(nèi)酰胺類及其他藥物過(guò)敏史的患者，有明確應(yīng)用指征時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎使用本類藥物。在用藥過(guò)程中一旦發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，須立即停藥。如發(fā)生過(guò)敏性休克，須立即就地?fù)尵炔⒂枰阅I上腺素等相關(guān)治療。3.本類藥物多數(shù)主要經(jīng)腎臟排泄，中度以上腎功能不全患者應(yīng)根據(jù)腎功

56、能適當(dāng)調(diào)整劑量。中度以上肝功能減退時(shí)，頭孢哌酮、頭孢曲松可能需要調(diào)整劑量。4.氨基糖苷類和第一代頭孢菌素注射劑合用可能加重前者的腎毒性，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)腎功能。5.頭孢哌酮可導(dǎo)致低凝血酶原血癥或出血，合用維生素K可預(yù)防出血；本藥亦可引起戒酒硫樣反應(yīng)。用藥期間及治療結(jié)束后72小時(shí)內(nèi)應(yīng)避免攝入含酒精飲料。,? 廣譜和強(qiáng)大的抗菌活性（Ｇ－、Ｇ＋和厭氧菌）； 　　? 迅速殺菌和減少內(nèi)毒素的釋放； 　　? 對(duì)臨床常見(jiàn)β內(nèi)酰胺酶（ESBL、Amp

57、C、SSPL、2br） 高度穩(wěn)定； ? 對(duì)腸桿菌科細(xì)菌（大腸、肺克、腸桿菌）高度敏感；　 ? 對(duì)碳青霉烯類耐藥的腸桿菌極罕見(jiàn)； 　　? 接種物反應(yīng)極??； 　　? 臨床療效肯定； 　 ? 安全性和耐受性良好。,3.碳青霉烯類 特點(diǎn),碳青霉烯類藥物的分類,? 對(duì)大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌（包括ESBL、S

58、SBL菌株） 幾乎100%敏感；? 對(duì)腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬（包括產(chǎn)AmpC菌株） 幾乎100%敏感；? 對(duì)銅綠假單胞菌 比阿培南、美洛培南、亞胺培南、帕尼培南； 對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌 亞胺培南、美洛培南、比阿培南、帕尼培南；? 抗葡萄球菌、腸球菌等活性 厄他培南、帕尼培南、亞胺培南、美羅培南,1． 重癥感染 包括院內(nèi)獲得性肺炎、VAP、敗血癥、腹膜炎以及中性粒細(xì)胞減少的發(fā)熱病人，在病

59、原體明確前，為了盡量覆蓋可能的病原菌，常作為經(jīng)驗(yàn)性治療的首選藥物，病原明確后可繼續(xù)使用，也可 “降階梯治療”。2． 多重耐藥菌感染的治療，如產(chǎn) ESBLs 菌株、產(chǎn) AmpC 酶菌株或同時(shí)產(chǎn) ESBLs 及 AmpC 酶菌株的感染。3． 第三、四代頭孢菌素及復(fù)合制劑療效不理想的細(xì)菌引起的腹膜炎、肺炎、敗血癥等。,碳青霉烯類主要使用于以下三類病人,4. β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑 適應(yīng)證 本類藥

60、物適用于因產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶而對(duì)β內(nèi)酰胺類藥 物耐藥的細(xì)菌感染，但不推 薦用于對(duì)復(fù)方制劑中抗生素 敏感的細(xì)菌感染和非產(chǎn)β內(nèi) 酰胺酶的耐藥菌感染。,阿莫西林/克拉維酸 適用于產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的流感、卡他、大腸和MSSA所致感染。重癥感染者或不能口服者應(yīng)用本藥的注射劑，輕癥感染或經(jīng)靜脈給藥后病情好轉(zhuǎn)的患者可予口服給藥。氨芐西林/舒巴坦 靜脈給藥及其口服制劑舒他西林的適應(yīng)證與阿莫西林/克拉維酸同。頭孢哌

61、酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/三唑巴坦僅供靜脈使用，適用于產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的大腸、肺克等腸桿菌科細(xì)菌、銅綠和擬桿菌屬等厭氧菌所致的各種嚴(yán)重感染。,腸桿菌科 ++ ++ ++～+++ +++ ++～+++綠膿、沙雷 ? ? ++～ +++ +++ ++～+++不動(dòng)桿菌 ?

62、 ?腸球菌 ++ ++ ++～ +++ ? +++ 嗜麥芽窄食單胞菌 +++中樞感染 + ? ? ? +,氨芐西林 阿莫西林 替卡西林 頭孢哌酮 哌拉西林

63、舒巴坦 克拉維酸 克拉維酸 舒巴坦 三唑巴坦,,,,,,β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑應(yīng)用注意事項(xiàng)1．應(yīng)用阿莫西林/克拉維酸、替卡西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦和哌拉西林/三唑巴坦前必須詳細(xì)詢問(wèn)藥物過(guò)敏史并進(jìn)行青霉素皮膚試驗(yàn)，對(duì)青霉素類藥物過(guò)敏者或青霉素皮試陽(yáng)性患者禁用。對(duì)以上合劑中任一成分有過(guò)敏史者禁用該合劑。2．有頭孢菌素或舒巴坦過(guò)敏史者禁用頭孢哌酮/舒巴坦。有青霉素類過(guò)敏史的患

64、者確有應(yīng)用頭孢哌酮/舒巴坦的指征時(shí)，必須在嚴(yán)密觀察下慎用，但有青霉素過(guò)敏性休克史的患者，不可選用頭孢哌酮/舒巴坦。3．應(yīng)用本類藥物時(shí)如發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，須立即停藥；一旦發(fā)生過(guò)敏性休克，應(yīng)就地?fù)尵?，并給予吸氧及注射腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素等抗休克治療。4.中度以上腎功能不全患者使用本類藥物時(shí)應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整劑量。5. 本類藥物不推薦用于新生兒和早產(chǎn)兒；哌拉西林/三唑巴也不推薦在兒童患者中應(yīng)用。,,,,16員環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類（70

65、— 80年代） ： ? 無(wú)味紅霉素（Erythromycin estolatr） ? 乙琥紅霉素（Erythromycin ethylsuccinate） ? 白霉素（Leucomycin） A1（3%-12%）、A2（5%-25%）、A3（40%-70%） ? 交沙霉素（Josamycin） ? 麥迪霉素（Midecamycin） A1、A2＞A3、A4 ? 醋酸麥迪霉

66、素（米歐卡霉素，Miocamycin） ? 螺旋霉素（Spiramycin） ? 乙酰螺旋霉素（Acetyl Spiramycin） ? 麥白霉素（Meleumycin） 白霉素＋麥迪霉素,大環(huán)內(nèi)酯類,,,14員環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類（80年代以后） ： ? 羅紅霉素（Roxithromycin）- 83年 ? 甲紅霉素（克拉霉素，Clarithromycin）- 90年 ? 地

67、紅霉素（Dirithromycin）- 93年 ? 氟紅霉素（Flurithromycin）- 剛完成臨床 15員環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類： ? 阿奇霉素（Azithromycin）- 88年 以上品種稱之為新大環(huán)內(nèi)酯類,,,新大環(huán)內(nèi)酯類（抑菌劑）發(fā)揮殺菌作用 ? 與細(xì)菌70S核糖體的50S亞單位結(jié)合,抑制細(xì)菌蛋白合成； ? 細(xì)胞穿透作用和菌體細(xì)胞內(nèi)高濃度作用；

68、 ? 增強(qiáng)粒細(xì)胞的吞噬作用； ? 溶菌作用（破壞胞壁層）； ? 靶向釋放作用； ? 抗菌素后效應(yīng)(PAE)。 抑菌?細(xì)胞外細(xì)菌 殺菌?細(xì)胞內(nèi)細(xì)菌（不典型病原體）,新大環(huán)內(nèi)酯類抗菌譜,需氧G＋和G－球菌厭氧球菌軍團(tuán)菌幽門螺桿菌鳥(niǎo)分支桿菌支原體和衣原體,?,?,?,我國(guó)不同人群CAP患者初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì). 中華結(jié)核和呼吸雜志.200