簡介：觸電與雷擊,七臺河市120急救中心于強,概念,電力應用日益廣泛，觸電時有發(fā)生。。電擊傷ELECTRICALINJURIES俗稱觸電，是由于一定量的電流或電能量靜電通過人體引起組織損傷或功能障礙，重者發(fā)生心跳驟停和呼吸停止。高電壓還可引起電熱灼傷。閃電損傷雷電是一種特殊形式的電擊，屬于高電壓損傷范疇。,病因和發(fā)病機制,引起電擊傷的原因很多。人體作為良好的導電體，在接觸電流時，即成為電路中的一部分。電流通過人口后向體內鄰近組織擴散導電，主要有二個方面作用一是化學作用，通過離子運動，引起肌肉收縮；二是熱效應，造成人體各組織不等程度的電灼傷。,觸電方式,單線觸電此種觸電方式發(fā)生最多。人體接觸根電線，電流通過人體，最后從人體與地接觸處流出，形成一個電流通路。如立于地面，手接觸單線，則電流由手進入經腳流出。雙線觸電人體上的兩點接觸同一電路上的兩根電線時，電流從一端流到另一端引起雙線觸電。,跨步電壓觸電當一根電線斷落在地上時，則從此電線落地點為圓心，在20米之內的地面上有很多同心圓，這些圓周上的電壓各不相同。當人走進離電線落地點10米以內的地域，兩腳邁開時一勢必有電位差產生，電流從接觸電壓高的一腳進人，由接觸電壓低的一腳流出，使肌肉發(fā)生痙攣，嚴重時使人倒在地上，當人倒地時，觸電的危險性就更大。,電對人體的傷害,電對人體的傷害可分為電流本身及電能轉換為熱和光效應所造成的傷害。電傷因電的熱效應所造成。燒傷程度根據電壓及接觸部位不同而異。輕者局部皮膚損傷，重者面積大、深，可達肌肉、骨骼，甚至骨質斷裂。觸電觸電又稱電擊，生活中最為常見。電流通過局部可見到電傷，造成心室纖顫及使延髓的生命中樞抑制及麻痹而對人體產生致命的威脅,電流對機體致傷的病理改變有如下幾方面皮膚由電火花的高溫所致。電火花的溫度可達2100～3000℃，可造成極深的傷害，甚至皮膚碳化及蒸發(fā)。創(chuàng)面多為規(guī)則的半圓形或蠶豆形，日后組織壞死的范圍比原創(chuàng)面大。肌肉可造成肌肉痙攣甚至全身抽搐，故可有骨折和脫位。病理檢查可見肌橫紋消失，纖維腫脹和壞死。,骨骼骨骼可有壞死及死骨形成。血管血管內膜受損，可形成血栓，中層彈力纖維失去彈性，變脆，血管壁受損變脆，有時可有繼發(fā)性出血。神經系統(tǒng)腦組織可見到散在出血瘀點、水腫、軟化，周圍神經軸突斷裂、皺縮等。,雷擊是自然界對人體造成的觸電事故。閃電的電壓很高，達L億～10億伏，電流達1萬～4萬安培，故對人體的傷害十分嚴重。雷擊可分為1、閃電直接擊中人體。2、閃電產生的靜電感應對人體的損傷。當閃電直接擊中人體時，人體表常被電流的熱效應所碳化。心臟、呼吸中樞也常受嚴重損傷，故直接擊中者多即刻死亡。,臨床表現,電擊傷輕度觸電人接觸電流后，當即發(fā)生頭暈、心悸、四肢無力、驚慌呆滯、面色蒼白、肌肉收縮。中輕度觸電呼吸淺快、心動加速，可有早搏、短暫昏迷、瞳孔不散大、對光反應存在，血壓正常。重輕度觸電出現昏迷、持續(xù)抽搐、心室顫動、心臟停搏和呼吸停止等。,嚴重電擊的癥狀可在接觸電擊時立即發(fā)生，亦可在觸電當時癥狀較輕，一小時后突然加重。在體檢時要識別患者是處于觸電后的心跳和呼吸極其微弱的“假死狀態(tài)”還是死亡。不可對觸電患者輕易放棄搶救，應搶救至出現尸癍為止。,電熱灼傷電熱灼傷在電流通過人口處的灼傷較出口處嚴重。肢體軟組織大塊被電灼傷后，其遠端組織可見缺血和壞死，并有肌紅蛋白尿并發(fā)急性腎功能衰竭。閃電損傷其特點常是立即心跳呼吸停止，急性心肌損害。皮膚和血管收縮呈網狀圖案，認為是閃電損傷的特點。很少出現肌紅蛋白尿。,電損傷的合并癥和后遺癥,神經系統(tǒng)損害電擊后可出現周圍神經病、上升性或橫斷性脊髓病變和側索硬化癥，亦可發(fā)生肢體單癱或偏癱。心律失常電擊和心肺復蘇后48小時內，都可出現嚴重心律失常包括心室顫動，因此應進行心電監(jiān)測。高鉀血癥大量的組織損害和灼傷，使血鉀增高，引起心臟傳導阻滯和心律失常。,肢體壞死肢體軟組織受電熱燒傷后，發(fā)生組織水腫和小營養(yǎng)血管內血栓形成，影響肢體供血和靜脈回流，引起灼傷部位和其遠端肢體壞死。急性腎功能衰竭高電壓使大量組織壞死，產生肌紅蛋白尿，引起急性腎小管壞死和急性腎功能衰竭。,關節(jié)脫位和骨折肌肉強烈收縮和抽搐可使四肢關節(jié)脫位和骨折。脊柱旁肌肉強烈收縮甚至可引起脊柱壓縮性骨折。其他少數受高電壓損傷的患者可發(fā)生胃腸道功能紊亂、腸穿孔、膽囊局部壞死、胰腺灶性壞死、肝臟損害伴有凝血機制障礙、白內障和性格改變。,急救措施,電損傷是一個復雜的病理生理過程，不但引起皮膚及其深部組織的燒傷，而且可造成內臟損傷，處理比較困難。復蘇后原則上強調早期進行創(chuàng)面處理，應用血運豐富的組織瓣覆蓋，以減少并發(fā)癥并最大限度恢復患肢的功能?，F場搶救發(fā)生觸電，應立即組織搶救，爭分奪秒。有人統(tǒng)計1MIN內開始搶救60以上獲救；2MIN內開始搶救者可有45％獲救；而6MIN時開始搶救，死亡率增加到80％。,立即脫離電源電流作用于人體時間愈長，后果愈嚴重。因此，搶救的當務之急是使傷員立刻脫離電源，同時必需要保證救護人員的安全。,關閉電源,切斷電路,挑開電線,移開觸電者,斷開電源時必須注意避免給傷員造成其他傷害在使傷員脫離電源這一過程中，要避免給傷員造成其他傷害。注意自身的安全救護者在搶救過程中一定要注意自身的安全，絕不能用手直接去拉觸電者。,心肺復蘇電損傷最初，對心和呼吸影響最嚴重，缺氧和心室顫動是立即死亡的主要原因，應密切注意心肺功能情況，一旦確診循環(huán)呼吸功能賞損，即應立即進行CPR。呼吸停止或微弱可予口對口呼吸，有條件時應給予氧氣吸人和氣管內插管后用呼吸器輔助呼吸。心跳停搏立即在其胸骨中段叩擊數次，如無反應，進行胸外心臟按壓，必要時開胸擠壓心肺。復蘇過程中，如發(fā)現心臟搏動微弱，但并非室顫者，忌用腎上腺素或異丙腎上腺素。,對電擊引起的室顫，在具備電復律的治療條件下，可考慮腎上腺素注射，使細顫轉為粗顫，興奮竇房結，然后使用電復律，恢復竇性節(jié)律。酸中毒心跳驟停者應及時給予5％碳酸氫鈉100～200ML，糾正酸中毒。促進自主呼吸多主張使用大劑量尼可剎米1～1．5G／次、山梗菜堿3～6MG／次、回蘇靈8～16MG／次，1次／10～30MIN，靜脈推注。,補液量如果肯定有肌肉組織壞死時應增加補液量并加速補液，維持尿量50～100ML／H。血紅蛋白尿如果出現，應使尿量最小維持100ML／H，直至尿變清，同時堿化尿液及加用甘露醇。,復蘇后處理,心肺復蘇成功后，應注意防治腦缺氧和腦水腫應用甘露醇脫水，腎上腺皮質激素、能量合劑等，有條件者可用高壓氧艙；早期降溫可用人工冬眠、頭部冰帽，使體溫維持在32℃左右，減少腦代謝，有利于腦細胞恢復。低血壓可用血管活性藥物。,局部創(chuàng)面處理,創(chuàng)面處理電擊傷創(chuàng)面均存在不同程度的細菌感染，重視清創(chuàng)消毒包扎。預防感染避免示必要的感染，常規(guī)規(guī)注射TAT選擇有效抗生素。預防后期并發(fā)癥在3～7D內更具情況對創(chuàng)面進行手術處理。,預防,宣傳普及安全用電常識，嚴格操作制度，家用電器和工作設備應按規(guī)定安裝地線。高大建筑物安裝避雷針。雷電時不要停留在山頂、河邊、大樹下。醫(yī)療器械使用前，應正確接上地線，定期檢測有無漏電。,謝謝,

簡介：1,第二章全科醫(yī)學的定義與基本概念,2,內容,什么是全科醫(yī)學什么是全科醫(yī)療什么是全科醫(yī)生他們有什么特點和通常的臨床醫(yī)學、專科醫(yī)療、?？漆t(yī)生有什么不同,3,全科醫(yī)學、全科醫(yī)療和全科醫(yī)生,第一節(jié),4,一、全科醫(yī)學,全科醫(yī)學的產生全科醫(yī)學的定義全科醫(yī)學的性質全科醫(yī)學的特點全科醫(yī)學的目的、對象與范圍,5,1全科醫(yī)學的產生,抗生素的普遍使用，外科技術的發(fā)展，使許多疾病得以治愈，形成人們對高科技醫(yī)學的崇拜醫(yī)學逐漸把人看成是一個疾病的載體一個藥物反應的試管,6,1全科醫(yī)學的產生,醫(yī)學對人的冷漠也使病人對醫(yī)療生畏隨著傳染病被控制，營養(yǎng)缺乏癥被糾正?？萍歼M步、經濟發(fā)展、人口老齡化，各種慢性非傳染性疾病已經成為健康的主要殺手,7,1全科醫(yī)學的產生,這些疾病需要終身的醫(yī)學照顧（CARE），而不是短時間的精確的生物治療（CURE）高科技的生物治療使醫(yī)療費用無限增長各國政府已經難于忍受大量的社會財富用于“打救落水者”“為什么不到上游去看看，他們是怎么落水的”,8,1全科醫(yī)學的產生,“碰鼻子轉彎”嚴峻的事實迫使人們思考醫(yī)學的出路人們呼喚全科醫(yī)生的回歸當然不是復古，不是排斥科技的進步是賦予現代醫(yī)學以新的概念是使醫(yī)學回到“以人為本”的基點上來,9,全科醫(yī)學起源于18世紀北美洲，稱通科醫(yī)療（GENERALPRACTICE）提供通科醫(yī)療服務的醫(yī)生稱為通科醫(yī)生（GENERALPRACTIONERS）,1全科醫(yī)學的產生,10,20世紀60年代，在美國又重新得以發(fā)展，稱家庭醫(yī)學（FAMILYMEDICINE）、家庭醫(yī)生（FAMILYDOCTOR）,,1全科醫(yī)學的產生,11,,1968年美國家庭醫(yī)療董事會（AMERICABOARDOFFAMILYPRACTICE,ABFP成立，并于1969年成為美國第二十個醫(yī)學?？贫聲荚囄瘑T會），表明了家庭醫(yī)療專業(yè)學科的誕生；這是本學科建立的一個里程碑。,1全科醫(yī)學的產生,12,1全科醫(yī)學的產生,1971美國家庭醫(yī)師學會定名（AMERICANACADEMYOFFAMILYPHYSICIANS，AAFP）1972世界家庭醫(yī)師組織WONCA在墨爾本成立,13,這一新型學科于20世紀80年代后期傳入中國大陸，1993年11月中華醫(yī)學會全科醫(yī)學分會成立，標志著我國全科醫(yī)學學科的誕生。2005年高等教育學校成立全科醫(yī)學系,,1全科醫(yī)學的產生,14,問題,全科醫(yī)學是各個學科知識的簡單相加嗎,15,全科醫(yī)學（GENERALPRACTICE）是一門面向社區(qū)與家庭，整合臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學、康復醫(yī)學以及人文社會學科相關內容于一體綜合性醫(yī)學學科，是臨床二級學科。其范圍涵蓋了各種年齡、性別、各個器官系統(tǒng)以及各類疾病。其主旨強調它以人為中心，以家庭為單位、以整體健康的維護和促進為方向的長期負責式照顧，將個體與群體健康照顧融為一體。,2全科醫(yī)學的定義,16,2全科醫(yī)學的定義,全科醫(yī)學就是全科醫(yī)師為社區(qū)、個人及其家庭提供綜合性、連續(xù)性、協調性、可及性和人性化照顧的醫(yī)療保健服務時所運用的知識、技能和態(tài)度。,17,2全科醫(yī)學的定義,,包括兩大部分概論研究基本概念、方法和相關技術社區(qū)常見健康問題全科醫(yī)學處理,18,3全科醫(yī)學的性質,是一門臨床醫(yī)學學科是一門綜合性的臨床醫(yī)學學科是一個廣度上的醫(yī)學?？剖且婚T以家庭為保健單位的醫(yī)學學科是一門注重藝術勝于技術的醫(yī)學學科,19,4全科醫(yī)學的特點,是一門范圍寬廣、內容豐富的綜合性學科。涉及到許多醫(yī)學的和相關的學科基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學、流行病學、醫(yī)學心理學、行為科學、社會科學、醫(yī)學倫理學、醫(yī)學哲學等。獨特的知識技能和態(tài)度、價值觀。具有民族性與地域性的特點。,20,4全科醫(yī)學的特點,,,,,,,全科醫(yī)學（廣度上的?？疲?其它醫(yī)學專科深度上的?？疲?⊙全科內容豐富學科范圍寬而淺⊙其它醫(yī)學?？茖W科范圍窄而深,全科醫(yī)學有自己獨特的知識技能和態(tài)度/價值觀。,21,5全科醫(yī)學的目的、對象與范圍,主要目的是研究人的整體健康問題以及提供整體性服務的臨床方法，建立一種整體性的臨床思維方式和一系列獨特的基本原則。,科學的整體論,哲學基礎,22,①完善醫(yī)學體系，還醫(yī)學為服務于人的本來面目。②實現醫(yī)學模式轉變，建立服務于人的觀念、方法和原則。③建立基層醫(yī)療的理想模式，解決現實問題。,目的,23,研究對象在其他學科對人類健康分門別類的研究基礎上，從人及所處環(huán)境的整體結構方面研究人類的健康問題。,5全科醫(yī)學的目的、對象與范圍,24,,1完整的人及其健康問題，以個人的健康為中心，理解病人作為一個完整的人的特征和需要。2個人及其健康問題與家庭的互動關系、以家庭為單位，理解病人作為一個家庭成員的特征與需要。,對象,25,,3社區(qū)中的全體居民、以社區(qū)為范圍，理解整個人群的特征與需要。4社區(qū)常見健康問題、以預防為導向，理解作為一個獨特醫(yī)學專科的特征與作用。,對象,26,其他醫(yī)學學科只研究人的某一部分及其相關的健康問題，是深入的縱向的分析研究和在部分水平上的綜合研究。全科醫(yī)學要在其他學科進行縱向研究的基礎上，綜合它們的研究成果，然后在人的整體水平上進行橫向的綜合研究，這種整體水平上的綜合稱為整合。,5全科醫(yī)學的目的、對象與范圍,范圍,27,病例,張，男，26歲，中學教師，大學本科畢業(yè)，工作3年，性格內向，喜歡獨處，被認為是“行為怪僻的人”。5個月前，他自覺頭昏、乏力、低熱、納差、夜間盜汗、明顯消瘦、輕微干咳，常常需臥床休息。去醫(yī)院就診后，胸片示左肺上葉有片狀陰影，被診斷為“左肺上葉浸潤型肺結核”，隨后接受住院治療。在住院期間，病人對醫(yī)囑的順從性很差，而且情緒低落，寡言少語。,28,病例,痰查結核桿菌陽性，藥物試驗表明對大多數抗結核藥物敏感?？菇Y核治療3個月后病情未見明顯好轉。在住院5個月左右時，突然出現急劇的臍周腹痛，繼而休克。緊急手術時發(fā)現有“結核性腸壞死、腸穿孔”。,29,病例,生物學診斷很明確①左肺上葉浸潤型肺結核；②腸結核伴腸穿孔。問題是①這個病人肺結核和腸結核的發(fā)生、發(fā)展可能與哪些因素有關②為什么病人對醫(yī)囑的順從性差③為什么抗結核治療的效果不理想④應如何理解病人自身免疫力的作用⑤對這個病人的治療還應考慮到哪些方面⑥應如何幫助這個病人,30,二、全科醫(yī)療,31,1全科醫(yī)療的概念,將全科醫(yī)學理論應用于病人、家庭、和社區(qū)照顧的一種基層醫(yī)療的專業(yè)服務，除利用醫(yī)學專業(yè)的知識外，還強調運用家庭動力學、人際關系、咨詢以及心理治療等方面的知識提供服務。強調實施人格化照顧、綜合性照顧、持續(xù)性服務、協調性服務、可及性服務的以門診為主的基層醫(yī)療保健。（“一化四性”的服務）,32,全科醫(yī)療的特點,強調持續(xù)性、綜合性、個體化照顧強調早期發(fā)現并處理疾患強調預防疾病和維持健康強調在社區(qū)場所對病人提供服務注重協調利用社區(qū)內外的其他資源其最大特點是強調對當事人的“長期負責式照顧”,33,全科醫(yī)療與?？漆t(yī)療的主要區(qū)別,特性全科醫(yī)療?？漆t(yī)療服務人口少而穩(wěn)定12500大而流動性強15萬－50萬照顧范圍寬生物心理社會窄系統(tǒng)/器官/細胞疾患類型常見問題疑難急重問題技術基本技術,不昂貴高新技術,昂貴責任持續(xù)性間斷性服務內容防治?？到桃惑w化醫(yī)療為主宗旨健康為中心全面管理疾病為中心救死扶傷人為中心醫(yī)生為中心病人主動參與病人被動服從,,,,34,全科醫(yī)療與專科醫(yī)療的聯系,各司其職綜合性（大）醫(yī)院疑難急重問題診治高科技研究社區(qū)衛(wèi)生服務機構基本醫(yī)療保健服務,,,,35,全科醫(yī)療與?？漆t(yī)療的聯系,大醫(yī)院基層轉診病人的確診、住院治療社區(qū)衛(wèi)生服務機構日常病人一般健康問題發(fā)現、篩選疑難病例，轉診服務?！敖恿Π簟笔椒针p向轉診、信息溝通、醫(yī)療合作,互補互利,36,三、全科醫(yī)生及其學術組織,37,1定義,全科醫(yī)生GENERALPRACTITIONER是對個人、家庭和社區(qū)提供優(yōu)質、方便、經濟有效的、一體化的基層醫(yī)療保健服務，進行生命、健康與疾病的全過程、全方位負責式管理的醫(yī)生，是執(zhí)行全科醫(yī)療的衛(wèi)生服務提供者，又稱家庭醫(yī)生（FAMILYDOCTOR、FAMILYPHYSICIAN）,38,主要從事全科醫(yī)療實踐，包括內科、外科、婦科、兒科等若干領域的服務。以其特有的態(tài)度和技能，為個人及其家庭提供連續(xù)性和綜合性的醫(yī)療保健服務。必要時適度利用社區(qū)醫(yī)院、?？瞥鲈\和轉診，為個人及家庭提供協調性醫(yī)療保健服務。,AAFP（美國家庭醫(yī)師學會）定義,39,2全科醫(yī)生的角色,對病人與家庭◆醫(yī)生常見健康問題的早期發(fā)現、干預、康復與終末期服務等全方位全過程管理◆健康監(jiān)護人促進健康生活方式、定期健康檢查，發(fā)現并干預健康危險因素◆咨詢者、教育者、衛(wèi)生服務協調者,40,2全科醫(yī)生的角色,對醫(yī)療保健與保險體系◆守門人將大多數病人的問題解決在社區(qū)決定用藥、檢查、轉診、住院◆團隊管理與教育者,41,2全科醫(yī)生的角色,對社會◆社區(qū)/家庭成員◆社區(qū)健康組織與監(jiān)測者,42,3全科醫(yī)生的任務,醫(yī)學診斷和治療心理診斷和治療對處于疾病任何階段的各類病人提供持久的支持同病人及家屬交流關于診斷、治療、預防和預后的信息通過計劃免疫、定期篩查、健康教育勸導和康復等手段預防疾病及殘疾運用社區(qū)資源診斷并解決社區(qū)健康問題,43,4全科醫(yī)生的素質,強烈的人文情感對人類和社會生活的熱愛與持久興趣，服務于社區(qū)人群、與人交流和相互理解的強烈愿望。同情心責任感全科醫(yī)生的基本前提嫻熟的業(yè)務技能,44,4全科醫(yī)生的素質,出色的管理意識病人管理、家庭與社區(qū)健康管理，乃至社區(qū)衛(wèi)生服務團隊管理。自信心、自控力和決斷力執(zhí)著的科學精神保持自身的知識技能與現代醫(yī)學和相關人文社會科學的同步發(fā)展?！叭巳讼碛行l(wèi)生保健”目標的主要承擔者,45,5全科醫(yī)生應具備的能力,1疾病和疾患的診斷處理能力（2處理心理和行為問題的能力（3處理家庭問題的能力4社區(qū)工作能力（5合作精神和領導管理能力（6社區(qū)健康教育能力（7自我發(fā)展和繼續(xù)醫(yī)學教育能力,,,,,,,,46,5全科醫(yī)生應具備的能力,1疾病和疾患的診斷處理能力★能快速診斷和處理社區(qū)各科急癥。如正確判斷病人的病情，穩(wěn)定病人病情，以便作進一步處理?！锬茉\斷和治療社區(qū)常見病、多發(fā)病。對于慢性疾病，全科醫(yī)生能根據生理、心理和社會因素以及病人家庭和社區(qū)環(huán)境，制訂全面的連續(xù)性治療方案，并對方案定期評估，必要時進行修訂。,47,5全科醫(yī)生應具備的能力,（1）疾病和疾患的診斷處理能力★掌握臨床常規(guī)輔助診斷方法。如三大常規(guī)、X線、心電圖等?！镎莆张R床常用診療操作技術。如洗胃、胸穿、腹穿等?！镎_把握會診、轉診時機的能力。,48,（2）處理心理和行為問題的能力能了解從兒童到老年各年齡段的心理特點，正確評價和處理各種心理和行為問題，幫助服務對象渡過心理難關，保持健康的心理狀態(tài)，養(yǎng)成良好的行為習慣，摒棄不健康的行為為如吸煙、酗酒、藥物成癮等。,,5全科醫(yī)生應具備的能力,49,5全科醫(yī)生應具備的能力,（3）處理家庭問題的能力能熟練地評價家庭的結構、功能、家庭生活周期和家庭資源狀況，善于處理家庭生活周期各階段常見心理、社會和家庭生活問題；充分利用家庭內和家庭外資源處理家庭問題；對有臨終病人的家庭要在醫(yī)療、情感、家庭生活等方面予以特別關心和照顧；夫妻關系問題、子女教育問題和老人贍養(yǎng)問題是自始至終貫穿于家庭的核心問題，全科醫(yī)生要具有處理這些問題的能力。幫助家庭處理不可預見的突發(fā)事件和家庭成員意外死亡、離婚、失業(yè)、患嚴重疾病等等。,50,5全科醫(yī)生應具備的能力,（4）社區(qū)工作能力能全面評價社區(qū)衛(wèi)生狀況，制訂和實施社區(qū)衛(wèi)生規(guī)劃；能對流行病、傳染病、地方病和慢性病進行有效地監(jiān)測和控制；能進行初級衛(wèi)生保健的組織和實施工作，如營養(yǎng)與安全飲用水、計劃生育、預防接種、環(huán)境衛(wèi)生等。,51,5全科醫(yī)生應具備的能力,（5）合作精神和領導管理能力全科醫(yī)生能與社區(qū)其他衛(wèi)生和政府部門保持良好的合作關系，并充分利用這些資源為病人服務；具有很好的合作精神，和同事保持融洽的工作關系；了解本地區(qū)衛(wèi)生資源狀況并參與管理工作；能組織和開展社區(qū)調查，協調政府部門落實各項衛(wèi)生改革措施；能清晰全面地做好病歷記錄，有效地使用和管理健康檔案。,52,5全科醫(yī)生應具備的能力,（6）社區(qū)健康教育能力全科醫(yī)生能充分利用其工作在社區(qū)、貼近社區(qū)居民的獨特優(yōu)勢，開展個人、家庭和社區(qū)人群三個層面上的健康教育工作，將良好的健康觀念結合在具體醫(yī)療實踐中，加強人們的健康意識，使他們認識到什么是有益于健康的行為，什么是不利于健康的行為，以逐漸建立良好的生活方式和行為習慣。,53,5全科醫(yī)生應具備的能力,（7）自我發(fā)展和繼續(xù)醫(yī)學教育能力要有現代意識和觀念，了解衛(wèi)生經濟學、市場經濟學的有關知識，熟悉政府有關衛(wèi)生的法律、法規(guī)。具有較強的自學能力，能利用多種渠道不斷提高自己的業(yè)務水平，更新自己的觀念，學習新的醫(yī)學知識和診療手段，使自己永遠與時代合拍。至少要精通一門外語，能熟練的查閱文獻資料，開展相關的科研工作，特別是利用流行病學方法開展社區(qū)相關問題的科研工作，也要有能力從事教學工作。要熱愛自己所從事的事業(yè)，并保持持久的興趣和熱情，不斷完善自己的人格，增強迎接各種挑戰(zhàn)和戰(zhàn)勝各種困難的能力。,54,6全科醫(yī)生的知識結構,人體發(fā)生學（生物學、遺傳學和胚胎學）人體結構學（人體解剖學和組織學）人體功能學（生理學、生物化學和免疫學）醫(yī)學病原學（微生物學和寄生蟲學）人體病理學（病理解剖和病理生理）預防醫(yī)學流行病學醫(yī)學統(tǒng)計學,（1）基礎醫(yī)學,55,6全科醫(yī)生的知識結構,內科學、外科學、婦產科學、兒科學、急診醫(yī)學、藥理學、中醫(yī)學、護理學基礎等。（3）人文社會科學醫(yī)學心理學、社會醫(yī)學、醫(yī)學倫理學、醫(yī)學法學、醫(yī)學經濟學、衛(wèi)生事業(yè)管理、外語等（4）全科醫(yī)學的基本理論與方法（5）社區(qū)常見健康問題及處理技巧,（2）臨床醫(yī)學,56,全科醫(yī)生,是一名現代的臨床醫(yī)生是高素質的醫(yī)生是一種新型的醫(yī)生是一種獨特的?？漆t(yī)生是功能完整的醫(yī)生,全科醫(yī)生必須是一個完整的人,57,診療技能,家庭,社區(qū),社會工作能力,,預防,保健康復,藝術,技術,,系統(tǒng)整體性的思維方式,積極的發(fā)現者,,,,細心的觀察者,耐心的傾聽者,敏銳的交談者,,,,,,終身學習者,誠心熱心耐心細心愛心,,58,“五星級”全科醫(yī)師,醫(yī)療者,管理者,教育者,協調者,決策者,,59,TOCUREAFEW很少治愈疾病TOTREATSOMETIME時常治療病人TOCOMFORTALWAYS永遠照顧他人，增進健康,,,FAMILYDOCTOR百姓的健康管理師,60,一個美國家庭醫(yī)生典型的一周工作（2006年統(tǒng)計）,每周844個病人中國多少每周看83個住院病人每周28個養(yǎng)老院病人訪視每周04個家庭病人訪視57個家庭照顧指導94個護理院病人指導23個濟貧院病人指導73個減免費的病人每周工作51個小時大約需要照顧2500個病人（800個家庭）,61,全科醫(yī)師與?？漆t(yī)師的區(qū)別,62,全科醫(yī)生與專科醫(yī)生的區(qū)別,63,7全科醫(yī)生的專業(yè)訓練與學術組織,世界家庭醫(yī)生學會WONCAWORLDORGANIZATIONOFNATIONALCOLLEGES,ACADEMIES,ANDACADEMICASSOCIATIONSOFGENERALPRACTITIONERSWORLDORGANIZATIONOFFAMILYDOCTORS,64,,分為亞太、歐洲、北美、非洲等區(qū)域組織，每年召開一次區(qū)域年會，中國1994年成為WONCA的正式成員國，2003年主辦亞太地區(qū)年會?？谔朩ORLDFAMILYDOCTORSCARINGFORPEOPLE世界家庭醫(yī)生心系民眾）,65,WHO和WONCA的觀點,醫(yī)療服務適應個人及社區(qū)人人擁有家庭醫(yī)生家庭醫(yī)生必須訓練合格,66,第二節(jié)全科醫(yī)學的基本原則和特點,67,1基礎醫(yī)療保健（PRIMARYCARE2人性化照顧PERSONALIZEDCARE3綜合性照顧COMPREHENSIVECARE4持續(xù)性照顧CONTINUITYOFCARE5協調性照顧COORDINATEDCARE6可及性照顧ACCESSIBLECARE,68,7個體群體一體化照顧（INDIVIDUALFAMILYINTEGRATIONCARE8以現代醫(yī)學模式為診治理論基礎BIOPSYCHOSOCIALMEDICALMODELASCAREPRINCIPLE9預防為導向的照顧GIVINGPRIORITYTOPREVENTION10團隊合作的工作方式（TEAMWORK,69,門戶和基礎第一線醫(yī)療全科醫(yī)生GP是守門人GATEKEEPER,醫(yī)患關系親密，“整體人”角度考慮健康,人性化照顧,全方位對象、內容、層面、范圍、手段,綜合性照顧,生命全過程人生各階段；健康疾病康復；任何時間地點；,,基層醫(yī)療保健,持續(xù)性照顧,1,2,3,4,70,社區(qū)衛(wèi)生人員是社區(qū)內外、各個部門、專科和全科的協調人,地理上接近使用上方便關系上親切結果上有效價格上合理,可及性服務,家庭成員相互作用，家庭結構功能、家庭生活周期社區(qū)人群需求為導向，充分利用社區(qū)資源,個體群體一體化,,協調性服務,5,6,7,,,以家庭為單位,以社區(qū)為基礎,71,,三級預防,預防為主,相互協調多學科、多專業(yè)人員組成,團隊合作,,,,,8,9,10,整體醫(yī)學觀衛(wèi)生服務六個轉移,現代醫(yī)學模式為基礎,72,一基礎醫(yī)療保健,公眾為其健康問題尋求衛(wèi)生服務時最先接觸、最經常利用的醫(yī)療保健部門的專業(yè)服務,73,二人性化照顧,以人為中心，非以病為中心的照顧重視醫(yī)學藝術勝于醫(yī)學技術,74,如何做到人性化照顧,建立良好的醫(yī)患關系重視患者社會心理狀態(tài)個性化服務,75,人性化照顧的例子,高血壓病的個體化處理A耐心解釋B具體指導C多次提醒,76,三綜合性照顧,全方位或立體性的表現全科醫(yī)療的一個重要原則,77,,,,,,,,,,,,,,,,,社會,心理,生物,,醫(yī)療,預防,健康促進,人個,庭家,社區(qū),綜合性照顧模型,78,綜合性照顧的內容,服務對象不受年齡、性別和疾病類型的限制服務內容醫(yī)防?？到逃嬃灰惑w服務范圍個人、家庭、社區(qū)服務手段利用現代醫(yī)學、傳統(tǒng)醫(yī)學和替代醫(yī)學的一切方式和工具服務層面生物、心理、社會,79,綜合性照顧的病例,李小姐，30歲，因感冒就診，并向全科醫(yī)師訴說打算近期懷孕，但自己容易感冒，該如何辦全科醫(yī)師除了治療病人的感冒，還給李小姐進行了產前指導和計劃生育宣教，并詢問了李小姐丈夫情況，李小姐表示自己丈夫愛吸煙，全科醫(yī)師建議李小姐帶丈夫來診所，并準備了一些資料和方案勸其丈夫戒煙。,80,四持續(xù)性照顧,持續(xù)性是指時間和空間上的不間斷性持續(xù)性服務是全科醫(yī)療區(qū)別于?？漆t(yī)療的一個十分重要而獨特的特征,81,持續(xù)性照顧的內容,生命周期人生的各個階段疾病周期健康－疾?。祻停掷m(xù)責任任何時間任何地點,82,持續(xù)性照顧的實現途徑,家庭保健合同預約就診制度慢性病的隨訪制度24H的電話值班制度完整的居民健康檔案,83,持續(xù)性照顧的例子,張先生，在松臺商，因急性胰腺炎入住我院，張先生愛人在臺北，給其家庭醫(yī)師打電話，其家庭醫(yī)師遂與我們取得聯系，并告知張先生既往曾有一次胰腺炎發(fā)作史。我們詳細詢問了上次病人的治療方案，并與其家庭醫(yī)師討論了現在的治療方案。不久，張先生病情好轉回臺灣由其家庭醫(yī)師繼續(xù)治療。,84,五協調性照顧,針對每一個患者的需求而進行調整，組合保健服務的過程。全科醫(yī)生是為病人組織各類資源的中心和樞紐家庭資源社區(qū)資源各種醫(yī)療資源,85,協調性照顧的內容,協調預防性服務和健康促進健康照顧方案的協調病人照顧計劃的協調包括?？频霓D診與會診各學科共同照顧小組的協調資源利用的協調,86,協調性照顧的例子,王女士最近血脂控制不理想，想去看心內科門診。王女士既往還有骨關節(jié)炎，曾服用某種NSAID藥物后出現胃部不適。王女士先去心內科門診，醫(yī)生建議換用一個新的降血脂藥即可，但王女士說了自己最近走路不便，醫(yī)生建議其到骨科就診。,87,協調性照顧的例子,骨科醫(yī)生沒有問王女士過去情況，給其拍了X片，然后診斷骨關節(jié)炎，給予另外一種NSAID藥治療。,88,六可及性照顧,衛(wèi)生服務的可及性是指公眾獲得所需服務的能力。全科醫(yī)療是可及的、方便的基層醫(yī)療照顧,89,可及性照顧的重要性,預防服務中可及性服務與患病率與死亡率下降程度關系顯著NCD中，減少疾病傷害及延長生命降低住院率，降低醫(yī)療費用與患者滿意程度相關,90,醫(yī)院服務與社區(qū)衛(wèi)生服務可及性比較,就診時間15MIN等候時間10MIN費用報銷比例提供上門服務北京、江蘇、江西三地社區(qū)衛(wèi)生服務調查,91,七個體群體一體化的照顧,（一）以家庭為單位的照顧（二）以社區(qū)為基礎的照顧,92,八以生物心理社會醫(yī)學模式為指導,全科醫(yī)療是落實衛(wèi)生服務六個轉移的基礎1．從以疾病為主導轉移到以健康為主導；2．從以單個患者為中心轉移到以人群為中心；3．從以醫(yī)療為重點轉移到以預防保健為重點；4．從以醫(yī)院為基礎轉移到以社區(qū)為基礎；5．從以疾病防治，身心健康為目標轉移到以身心健康及其與環(huán)境和諧一致為目標；6從主要依靠醫(yī)學和衛(wèi)生部門轉移到依靠眾多學科和全社會參與。,93,九以預防為導向的服務,全科醫(yī)生對個人、家庭和社區(qū)健康的整體負責與全程控制，注重并實施不同人群“生命周期保健”，根據服務對象生命周期和疾病發(fā)生、發(fā)展的不同階段可能存在的危險因素和出現的健康問題，提供一、二、三級預防。全科醫(yī)生立足社區(qū)，加強全民健康教育，糾正不良生活方式及習慣，有效地干預社區(qū)人群的衣、食、住、行等社會生活，積極動員社區(qū)參與、保護環(huán)境、控制人口、最大限度地提高人民群眾的自我保健能力。,94,十團隊合作的工作方式,全科醫(yī)學的基本內容將社區(qū)預防、醫(yī)療、保健、康復、健康教育和健康促進、計劃生育技術服務等融為一體，要完成多方面的任務。因此，必須由多學科、多專業(yè)衛(wèi)生技術人員合理配置、組成團隊、協調合作、共同完成任務。,95,第三節(jié)全科醫(yī)學與相關學科的關系,96,全科醫(yī)學與?？漆t(yī)學全科醫(yī)學與社會醫(yī)學全科醫(yī)學與社區(qū)醫(yī)學全科醫(yī)學與替代醫(yī)學/補充醫(yī)學,97,思考題,全科醫(yī)生是一種什么類型的醫(yī)生全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生有什么不同如何才能成為一名優(yōu)秀的全科醫(yī)生有何要求,98,小結,要求掌握以下內容1、全科醫(yī)學、全科醫(yī)生的定義2、全科醫(yī)學的基本原則與特點3、全科醫(yī)療與專科醫(yī)療的區(qū)別及聯系4、全科醫(yī)生應具備的知識與能力,99,謝謝,

簡介：聯村醫(yī)生工作會議,第五人民醫(yī)院2017年4月,全科醫(yī)生簽約業(yè)務培訓,第五人民醫(yī)院2017年4月,2017年市局考核標準,全市完成規(guī)范簽約357萬人以上。政府辦基層醫(yī)療機構和緊密型管理村衛(wèi)生室開展簽約服務覆蓋率100。規(guī)范簽約率≥40，重點人群簽約覆蓋率≥65。力爭實現全部在管高血壓患者簽約服務全覆蓋。推廣簽約人群預約診療，實施“預約優(yōu)先”制度。,相關考核指標說明,1有效簽約率有效簽約人數÷總簽約人數100；2基層就診率簽約居民在基層就診次數/（簽約居民基層就診次數簽約居民在上級醫(yī)院就診次數）100；3簽約醫(yī)生就診率簽約居民在簽約醫(yī)生處就診次數/（簽約居民基層就診次數簽約居民在上級醫(yī)院就診次數）100；4預約轉診率（門診轉診次數住院轉診次數院內轉診次數）/簽約居民在上級醫(yī)院就診次數100；,有效簽約的認定,1簽約對象為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務區(qū)域內常住參保居民的重點人群（慢性病患者、60歲以上老年人、孕產婦、殘疾人等特殊人群）2簽約醫(yī)生為簽約對象建立電子健康檔案，按服務規(guī)范要求進行健康管理；3簽約對象在簽約醫(yī)生處就診占比不低于30，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診占比不低于60；到上級醫(yī)院就診經簽約醫(yī)生預約轉診占比不低于30。有效簽約人群須滿足以上要求，達不到上述條件的，為無效簽約。,預約轉診需注意事項,1必須有患者健康卡或社?？ㄌ柎a（D開頭數字）。2必須有患者能收到短信手機號碼。3預約掛號未就診需電話或網絡取消預約，未就診也未取消預約，平臺自動記爽約1次，同一患者累計爽約3次，平臺將不再接受該患者預約。,全科簽約團隊,全科簽約團隊,全科簽約團隊,35歲首診測壓,35歲首診測壓,

簡介：全科醫(yī)師培訓的全科門診教學云南省第一人民醫(yī)院主講人李燕,一、概述,全科醫(yī)學是以人為中心，以維護和促進健康為目標，向個人、家庭與社區(qū)提供連續(xù)、綜合、便捷的基本衛(wèi)生服務的新型醫(yī)學學科。全科醫(yī)師是經過全科醫(yī)學專門訓練、學習，取得了全科醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證書，工作在基層的臨床醫(yī)生，對個人、家庭和社區(qū)提供優(yōu)質、方便、經濟有效的、一體化的基層醫(yī)療保健服務，進行生命、健康與疾病的全過程、全方位負責式管理的醫(yī)生，是執(zhí)行全科醫(yī)療的衛(wèi)生服務提供者。其服務對象涵蓋不同性別、年齡的人；其服務內容涉及生理、心理、社會層面的健康問題。,全科醫(yī)生最需要的教學與培訓內容，也就社區(qū)全科醫(yī)生最需要掌握的基本技能,應以社區(qū)基層醫(yī)療的需求為導向,以全科醫(yī)療臨床思維、全科診療模式為原則,知道如何做好全科醫(yī)生工作為目的,共同推進全科醫(yī)學、全科醫(yī)療在中國的健康發(fā)展。,二、全科醫(yī)生在社區(qū)實習時最需要的教學與培訓,1、“基層醫(yī)療”原則的應用基層醫(yī)療是以門診為主體的第一線醫(yī)療照顧,是公眾為解決其健康問題尋求醫(yī)療衛(wèi)生服務時最先接觸、最經常利用的醫(yī)療保健部門的專業(yè)服務。它主要是針對初期或未分類的疾病盡早地做出診斷,然后決定適當的治療、適時準確的轉診并給予醫(yī)療服務。,2、“全人醫(yī)療”原則的應用在門診實習的過程中,全科醫(yī)生要注意觀察患者的需要、關注點、憂慮和期望,關注患者個人、家庭和社會的處境,關注疾病對患者的影響,在治療方面要以患者重視的結果為依歸,治療方案必須是患者明白的、接受的和可行的,充分發(fā)揮患者的能力,并使患者成為治療的伙伴。,3、“周全醫(yī)療”原則的應用全科醫(yī)生應解決患者求診的主要問題,兼顧處理其他重要的健康問題和危害健康的因素,利用多元化的治療方法,給予患者詳細的解釋、健康指導及安慰、非藥物治療、藥物治療和適當的轉診等,有時還會涉及社會福利及社區(qū)服務的轉介。,4、“持續(xù)醫(yī)療”原則的應用一個人無論是在健康還是在患病的時候,全科醫(yī)生都應累積其健康檔案和家庭健康檔案。在沒有癥狀時做好預防和普查,對人群擔負起整體健康照顧管理的責任有癥狀時,能夠做出準確的診斷,掌握每個病癥預期的發(fā)展和結果,訂立一個全面的治療計劃,并提供其他治療的選擇,建立一種互信的醫(yī)生與患者的關系。,5、“日常生活環(huán)境中的醫(yī)療”原則的應用在保持患者正常的功能和生活的前提下,把治療融入患者的日常生活中,尊重患者的自主權,了解患者在家庭、社交和工作中的處境,顧及其文化、價值觀、信念、生活習慣及大眾的認同。,6、全科診療模式的應用進行全科診療模式的訓練。1了解醫(yī)生應診的目的2明白患者求診的主要問題3探求患者患病的經驗和處境4為患者的健康問題做出一個正確的診斷、評價5治療患者求診的主要問題6考慮其他的心理、社會、工作環(huán)境、社交等健康問題7給予有針對性的健康教育指導,促進醫(yī)生與患者的關系8適當分配時間9正確記錄病歷。,7、社區(qū)公共衛(wèi)生服務基本技能的應用社區(qū)的“全科醫(yī)生團隊”要涉及“六位一體”服務的工作內容,除了基本醫(yī)療外,還要熟悉掌握公共衛(wèi)生服務的基本技能。例如社區(qū)診斷、健康教育、慢病管理的知識技能,在社區(qū)如何開展怎樣操作入戶調查、入戶訪視技巧、社區(qū)康復、老年保健服務、計生咨詢指導的技能,在社區(qū)如何操作如何開展傳染病管理在社區(qū)如何實際操作這些技能在社區(qū)的應用是社區(qū)全科醫(yī)生接受教學與培訓時最需要的。,三、全科醫(yī)生在三甲醫(yī)院實習時最需要的教學與培訓,1、臨床專科帶教老師要掌握一定的全科醫(yī)學基礎理論和技能,遇到病例能夠應用全科醫(yī)療臨床思維的模式在診斷和治療上給予指導和帶教。2、應把社區(qū)內、外、婦、兒科常見病和多發(fā)病的規(guī)范化診斷和治療作為教學培訓的重點,當發(fā)現一種臨床癥狀時,能夠從多系統(tǒng)多視角去考慮、分析、鑒別,同時還應涉及心理和社會因素,使社區(qū)全科醫(yī)生逐漸建立起全科醫(yī)療臨床思維。,3、應充分考慮社區(qū)的需求,幫助全科醫(yī)生著重實踐危急重癥患者的院前急救、危險程度的判斷和對癥處理,熟練掌握轉診指標,準確有效地進行轉診。4、在心電圖、X線、CT、MRI等檢查方面進行讀片技能強化培訓,使全科醫(yī)生能熟練運用于社區(qū)的臨床實踐中。,5、應注重培訓化驗項目的正確選擇和化驗結果的正確分析。6、正確閱讀和使用藥品說明書全科醫(yī)生不僅要掌握藥物的適應證,還要注意藥物的毒副作用、配伍禁忌及毒理作用,做到合理用藥。國內外在某些疾病診斷和治療上的最新進展、循證醫(yī)療結果。,四、國內外醫(yī)學院校門診教學的發(fā)展,傳統(tǒng)的臨床實習，尤其是內科臨床實習主要采用病房輪轉實習形式，1901年，美國約翰霍普金斯大學采納威廉姆奧斯WILLIAMOSIER的建議，首次在北美醫(yī)學院校開展醫(yī)學生門診教學活動。,1910年，教育學家亞伯拉罕富列斯內通過訪問當時存在的全部155所醫(yī)學院校，對北美醫(yī)學教育進行了一個評估，在隨后提出的著名的富列斯內報告中，他充分肯定了醫(yī)學生門診教學這種臨床教學模式。在20世紀70年代，隨著西方國家醫(yī)療費用的迅速增長以及給付方式的改變，醫(yī)療保健的重心由成本昂貴的病房向成本相對便宜的門診轉移。,2006年，美國內科醫(yī)師學會教育委員會AMERICANCOLLEGEOFPHYSICIANEDUCATIONCOMMITTEE，ACPECA、美國醫(yī)學本科教育委員會AMERICANCOUNCILOHGRADUATEMEDICALEDUCATION，ACGME等組織建議對內科臨床培訓進行改革，特別指出醫(yī)學生和住院醫(yī)生需要加強門診臨床訓練?。,連續(xù)性門診醫(yī)療已經成為西方國家當今最主要的醫(yī)療服務形式，而傳統(tǒng)的以病房實習為主的醫(yī)學生臨床教育形式已不能適應這種趨勢，越來越多的醫(yī)學院校開始開設和發(fā)展醫(yī)學生門診教學和實習，特別是內科、外科、兒科等學科。,五、全科門診教學的優(yōu)越性,門診是醫(yī)院的窗口，是醫(yī)院和病人接觸時間最早、人數最多的部門，是對病人進行診斷、治療的第一線。大多數病人是在門診治療，只有部分病情較重或復雜的病人才需要住院診治。因此，門診工作是醫(yī)院工作的重要組成部分。,相當部分來全科門診就診的患者尚處于疾病的早期未分化階段或處于幾個專科的交界面上，全科醫(yī)師第一次與患者接觸后，就對其承擔起長期的連續(xù)性責任，包括確認并處理現存問題，?？茣\或轉診，提供預防性照顧及改進患者的求醫(yī)行為等。,1、病種較全到全科門診就診的患者疾病涉及多個器官和系統(tǒng)，包括有明顯心理障礙的患者，需要連續(xù)性、綜合性服務的慢性患者，有家庭功能障礙且明顯受其影響的患者等。全科醫(yī)師作為一名新型的高素質醫(yī)師，其知識結構應全面、將各科知識技能相融合，包括全科醫(yī)學基本理論與方法，生物醫(yī)學基礎及臨床內、外、婦、兒各科常見病的診治及急診處理技能等。,2、溝通方式佳包括與患者的溝通和與職能科室的溝通。要求學員在面對每例患者時充分了解患者的就醫(yī)背景，從患者的角度理解患者，采用可親、可近、可信的語言，盡可能消除患者心理上的緊張，與患者進行感情上的交流，從而使醫(yī)患關系更為密切，以增強患者的遵囑性。,3、要求學員詢問病史及體格檢查注重條理性，分清主次，抓住重點。其次，要求學員注重與各專業(yè)問、職能科室的溝通，以盡快對患者的病情作出正確的診斷及治療。,4、獨立性強學員在門診單獨接診患者，從詢問病史到體格檢查、開出相關醫(yī)囑，均獨立完成，帶教老師只聽取其匯報后作相應的補充。這樣，很好地鍛煉了學員獨立思維的能力，改變了以往培訓時學員單純跟診，學員缺乏獨立判斷病情及主動與患者溝通機會的狀況。,綜上所述，應充分重視門診教學在全科醫(yī)學規(guī)范化培訓中的作用，使全科醫(yī)療作為一種高素質的基層醫(yī)療體系，從不明確和低層次的專科化結構轉向整體性的全科化結構，更好地適應生物心理社會醫(yī)學模式的轉變。,六、全科門診教學模式,垂直分層的門診教學模式的構架,浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院基于全科醫(yī)師培訓中門診教學的重要性，針對上述培訓存在的問題和難點，經過多年探索逐步形成了垂直分層的門診教學模式。,垂直帶教,本院將衛(wèi)生計生委全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)標準要求的6個月社區(qū)輪轉時間分散到培訓的整個過程中，自培訓開始，由全科專業(yè)的帶教老師帶領住院醫(yī)師一起，在本院及社區(qū)每周固定時間進行門診實踐，每周保證23個半天的時間，讓全科醫(yī)師在培訓一開始就接觸門診及社區(qū)患者，同時保證了教學的質量。因此住院醫(yī)師的門診實踐貫穿于3年的培訓過程中。,本院門診帶教模式大致分為4個步驟①全科醫(yī)師單獨接診患者，進行病史詢問及體格檢查。②患者在診室等待，全科醫(yī)師到帶教老師的診室匯報病史及體格檢查結果，并給出診斷及處理意見。在此過程中帶教老師會指出全科醫(yī)師忽略的問題及診治過程中的不足之處，幫助其開展鑒別診斷，并指導正確的處理方案。,、③帶教老師和全科醫(yī)師一起回到患者所在診室，由帶教老師再次診治患者，示范正確的診治流程。就診結束時根據病情與患者約定隨訪時間，保證住院醫(yī)師對其進行連續(xù)性醫(yī)療服務。④帶教老師和全科醫(yī)師回到帶教診室，一起討論接診過的患者，帶教老師進行總結。,分層教學對于3年制規(guī)范化培訓的全科醫(yī)師，不同的年級在門診帶教過程中側重點有所不同1、一年級全科醫(yī)師因為剛剛接觸臨床，偏重于對其基本功的訓練，如病史詢問要詳細，注意陰性癥狀的詢問，體格檢查要全面正確。使之能形成初步的診斷意見，并開展一定的鑒別診斷。對于每個一年級全科醫(yī)師看過的患者，帶教老師都會重新一起再看一次，以保證患者的醫(yī)療質量。,2、二年級全科醫(yī)師應扎實掌握詢問病史及體格檢查的能力，重點在診斷的正確性及鑒別診斷的思路訓練，并根據全科醫(yī)學的專業(yè)特點，不斷強化全科醫(yī)師將慢性疾病的管理、預防保健與醫(yī)療相結合的意識。3、三年級全科醫(yī)師基本上應能獨立處理患者，要求其接診的門診患者數相應增加，重點對其診斷及處理的正確性進行把關。,垂直分層門診教學的優(yōu)點和問題,垂直分層門診帶教模式的優(yōu)點1、有全科專業(yè)的師資全程帶教，將全科醫(yī)學理論、臨床實踐與社區(qū)患者相結合，既保證了培訓的質量，又堅持了全科的專業(yè)特點，真正體現連續(xù)性醫(yī)療，全人醫(yī)療，將預防、保健與臨床醫(yī)療相結合，避免了全科醫(yī)師培養(yǎng)淪為專科輪轉的疊加。,2、使全科醫(yī)師盡早接觸門診及社區(qū)患者，了解綜合性醫(yī)院門診與社區(qū)患者的病種和能借助的醫(yī)療手段的不同，熟悉社區(qū)的工作環(huán)境及患者特點，從而逐漸熱愛自己的專業(yè)，將來成為真正適用于社區(qū)基層的全科醫(yī)師，減少了培訓人員的流失。,3、有利于訓練全科醫(yī)師的獨立接診能力，充分發(fā)揮其主觀能動性，促進其臨床思維的訓練，同時培養(yǎng)良好的醫(yī)患溝通能力。并且通過每周固定的門診時間可以進行連續(xù)性醫(yī)療服務，建立自己的患者群。,4、讓社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)師熟悉帶教的全過程，有助于培養(yǎng)社區(qū)衛(wèi)生服務中心帶教師資，提高社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)療及教學能力。同時能提高社區(qū)衛(wèi)生服務中心的影響力，拓展其患者群，使培訓基地與社區(qū)衛(wèi)生服務中心始終保持緊密的關系，互惠互利。,存在問題1、目前大多數全科培訓基地還未建立全科醫(yī)學科，不能保證全科的專業(yè)特色。2、該模式要求醫(yī)院具備全科專業(yè)的帶教師資，對其質量、數量要求都較高。3、在當前的醫(yī)療體制下，綜合性醫(yī)院與社區(qū)是獨立的醫(yī)療機構，需要有政府配套的政策、措施及醫(yī)院、社區(qū)的領導來支持門診帶教工作，以保證帶教師資有足夠的積極性,小結以往的門診帶教，全科醫(yī)師多為被動式思考，缺乏獨立實踐的機會。垂直分層的門診教學模式恰可彌補其不足，雖然此種模式對培訓基地、帶教師資、投入的時間等要求都比較高，卻可很大程度上提高其門診的實踐能力。我們希望不斷總結經驗，使這種垂直、分層的門診教學模式能在更多的全科規(guī)范化培訓基地進行推廣。,病歷書寫,病歷的四個種類門診、急診、留觀、住院。,病歷書寫的10字原則客觀、真實、準確、及時、完整病歷書寫的時間表達方式24小時制,門診病歷,內容及要求1、封面填寫完整2、首診與復診書寫要求不同3、文字通順，字跡清晰，不隨意涂改,一）初診格式1、要求寫出“主訴”、“現病史”、“既往史”等；2、體格檢查主要記錄陽性體征和有意義的陰性體征；3、輔助檢查結果不要求寫詳細內容，可只寫結論或診斷；4、“處理與建議”欄，建議除寫明“隨診”外，盡可能寫明什么時候、什么情況下隨診5、避免“定期復查”，要寫明何時復查。,（二）復診格式1、病史重點記錄上次診治后的改變；2、主要記錄變化的陽性體征和新發(fā)現的體征；診斷無改變時，不必再寫診斷，有改變時應該再寫，有新的診斷應該及時補充；3、簽名一定要清晰,急診（留觀）病歷,病歷要求1、必須是專用病歷本2、封面填寫清楚、完整、清晰，必要時分診護士協助完成3、三無患者一定要記錄護送者詳細情況,（一）急診病歷1、急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。2、初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。3、復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。,4、急診病歷記錄由接診醫(yī)師于患者就診時完成；5、搶救記錄、死亡記錄嚴格按病歷書寫規(guī)范的規(guī)定書寫；6、急診病歷本去向①自行保管（復診用）；②交病房醫(yī)生（住院時）；③如果患者死亡，必須留急診科保存，不得外借和擅自帶出。,（二）急診留觀記錄急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執(zhí)行。,留觀病歷書寫要求重點記錄病情變化、診療措施、患者去向1、急診病歷可作留觀病歷2、病志內容同住院病志3、由普通門診轉到急診科，應更換急診病歷；急診科接診醫(yī)生必須重新書寫急診病歷4、應執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度（要有記錄）,5、每天要有病情記錄，病情變化時要隨時記錄；6、疑難病歷會診要寫會診記錄；7、病人轉住院，要有醫(yī)務人員護送，并需床頭交班；8、留觀時間不超過72小時；出院帶藥量不超過3天；病假休息不超過7天。,幾點注意事項1、現病史中診治經過涉及其它醫(yī)療機構的，應記錄其它醫(yī)療機構名稱及診療經過。2、對患者拒絕的檢查或治療應予以說明，必要時可要求患者簽名。如病人拒絕簽名，應寫明。應注明是否需復診及復診要求。3、特殊檢查（治療）及門（急）診手術知情同意書（簽字同意）。,門診患者的常見心理特征（1）陌生、恐懼的心理。（2）焦慮、煩躁的心態(tài)。（3）期望藥到病除的心理。（4）心存疑慮的心態(tài)。（5）消費心理。,門診患者的心理護理及管理措施（1）營造溫馨舒適的就醫(yī)環(huán)境。（2）設置明確就診流程說明和標志。（3）建立良好的第一印象。（4）提高醫(yī)護人員業(yè)務素質。（5）靈活安排就診，縮小醫(yī)患間心理距離。（6）提高醫(yī)護技術水平，贏得患者信任。,常見的醫(yī)療事故分析,1、與管理有關的醫(yī)療事故（1）對危重病人片面強調制度、手續(xù)、條件，借故推諉和拒收，以致延喪失搶救時機，或不負責任地將危重病員轉院、轉科，造成不良后果。（2）擅離職守，貽誤診療搶救時機，造成不良后果。,（3）不執(zhí)行衛(wèi)生法規(guī)、醫(yī)院管理制度和技術操作規(guī)程，明知故鈍，查對不嚴，交接班不甭，或不遵醫(yī)囑，護理不當，造成不良后果。（4）醫(yī)院領導、后勤人員及其他有關人員，在自己職責范圍內，不積極領導、組織、配合醫(yī)療護理工作，造成不良后果。（5）與錯用藥物、過量用藥有關的醫(yī)療事故,2、與輸血、輸液有關的醫(yī)療事故輸異型血引起致使性溶血反應，多見于血型檢驗和交叉配血檢驗時發(fā)生差錯，以致配錯血型。也有化驗、血庫人員因工作制度不嚴，采血時粗心，以致發(fā)生溶血性休克死亡。輸入被細菌或霉菌污染的血液、血漿或液體均可引起死亡。輸液量大、速度快了可引起左心衰竭合并肺水腫而引起死亡或其嚴重后果。,3、醫(yī)療開錯藥，藥房發(fā)錯藥，護士拿錯藥。4、與檢查、治療有關的醫(yī)療事故。在各種檢查治療（檢查、病理、理療、放射、同位素、制劑等）工作中不負責任。5、與助產有關的醫(yī)療事故在助產工作中不認真觀察產程，違反操作規(guī)程，以至會陰三度撕裂或產婦、嬰兒死亡。,7、與診斷錯誤有關的醫(yī)療事故在醫(yī)療糾紛中，經尸體解剖證實臨床誤診者頗多。但誤診不能一律定為醫(yī)療事故。由于醫(yī)療條件限制，有的病例即使高明直至病人死亡也難以確切論斷。但有些醫(yī)生由于工作馬虎，粗枝大葉，本應正確診斷的卻診斷錯誤，或自己經驗不足又不請示上級醫(yī)師，即不會診，又不及時轉院以致貽診斷治療，造成醫(yī)療責任事故。,

簡介：全科醫(yī)學的發(fā)展與明天王留義河南省人民醫(yī)院,很久很久以前，醫(yī)學就是全科,翻閱國內外醫(yī)學史冊，追溯到“很久很久以前”，中國的“郎中”和西方的“HEALER（醫(yī)治者）”是不分學科的。他們運用所能及的自然、哲學、宗教理論以及個人經驗等，對病人進行整體判斷，運用各種治療或干預方法，與其說是治療疾病，不如說是調整病人整體狀況。,全科醫(yī)學產生與發(fā)展的歷史,通科醫(yī)生時代18世紀中葉至19世紀末?？苹l(fā)展階段19世紀末至20世紀60年代專科與全科協調發(fā)展階段全科主導階段,國內全科醫(yī)學發(fā)展史,中醫(yī)在很大程度上當屬我國“全科醫(yī)學”發(fā)展的先驅。赤腳醫(yī)生時代,全科醫(yī)學的發(fā)展,全科醫(yī)學伴隨了人類醫(yī)學的發(fā)展，它孕育了各個?？?，又曾被專科醫(yī)學“排擠”到不被看好的邊緣。隨人口老齡化、慢性病成了世界性問題的時候，以全科醫(yī)學發(fā)展為主要支撐的醫(yī)學模式轉變。近半個世紀，全科醫(yī)學的發(fā)展以不可阻擋的趨勢從發(fā)達國家走向眾多發(fā)展中國家。,全科醫(yī)學的復興,全科醫(yī)學強調在一個大的背景下去看待一個人所發(fā)生的疾病和健康問題，強調用生物、心理、社會和環(huán)境的四維醫(yī)學模式去認識疾病的發(fā)生與轉歸，所以被認為是最適合基層的，滿足初級衛(wèi)生保健的最佳醫(yī)療保健服務，是西方醫(yī)療保險的門戶。一定要注意初級（PRIMARY）不是低級的，而是必須的，不可或缺的,第一位的。,全科醫(yī)學的發(fā)展,1972年，世界全科/家庭醫(yī)生組織（WONCA）成立，標志著全科醫(yī)學交流走向國際化。到2010年，WONCA已經主辦了19次世界全科醫(yī)學大會，為促進全科醫(yī)學在全世界范圍內的發(fā)展起到了積極作用。,現代全科醫(yī)學走進中國,1988年WONCA主席訪問北京建議中國推行全科醫(yī)療。1989年，首都醫(yī)科大學成立了全科醫(yī)學培訓中心。1989年，第一屆國際全科醫(yī)學學術會議在北京召開；1993年11月，中華醫(yī)學會全科醫(yī)學分會正式成立。,國家重視全科醫(yī)學,1998年衛(wèi)生部等10部委下發(fā)了關于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的若干意見，1999年下發(fā)了全科醫(yī)師規(guī)范化培訓大綱（試行）和全科醫(yī)師崗位培訓大綱（試行），2000年發(fā)布關于發(fā)展全科醫(yī)學教育的意見，2002年,衛(wèi)生部等11個部委又下發(fā)了關于加快發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的意見。,,2015中國全科醫(yī)學大會,會議以“建立全科制度踐行全人服務”為主題，力爭在新醫(yī)改進入攻堅階段的大背景下，推進全科制度的建設和全科醫(yī)師的培養(yǎng)，從而改善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，為落實推進分級診療制度奠定良好基礎。,2015中國全科醫(yī)學大會,2015年是中國醫(yī)改的攻堅之年，落實分級診療制度是其中最重要的攻堅目標，而強基層則是分級診療實現的關鍵一環(huán)。全科醫(yī)生是基層醫(yī)療服務的主力軍，建立全科醫(yī)生制度，打造以全科醫(yī)生團隊為核心的新型社區(qū)衛(wèi)生服務模式，可謂當前中國醫(yī)改的現實需求。,,,全國人大常委會副委員長、農工黨中央主席、中華醫(yī)學會會長、中華醫(yī)學會全科醫(yī)學分會名譽主任委員陳竺院士出席開幕式并致辭。會上，陳竺呼吁，所有的醫(yī)學院校設立全科醫(yī)學系，或在臨床醫(yī)學系內設立全科醫(yī)學專業(yè)，并在所有的醫(yī)學院校附屬教學醫(yī)院和三級醫(yī)院設立全科醫(yī)學科，同時，主管部門要全科醫(yī)學發(fā)展列入對醫(yī)學院校和醫(yī)療機構考評的核心指標體系。,,,世界衛(wèi)生組織總干事陳馮富珍在會上指出，基層醫(yī)療是中國正在建設的分級診療模式的基礎，而成功的關鍵是要有訓練有素、干勁十足的全科醫(yī)生團隊。應將全科醫(yī)學視為一個獨立的專業(yè)，鼓勵全科醫(yī)生提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務乃至預防服務，讓更多醫(yī)學院的精英學子選擇全科醫(yī)學專業(yè)。,,,國家衛(wèi)生計生委主任李斌表示，全科醫(yī)師制度建設是醫(yī)改系統(tǒng)工作中的重要一環(huán)。在基層醫(yī)療機構的改革和發(fā)展過程中，“人”的因素至關重要，關鍵還是要盡快建設好一種經過正規(guī)醫(yī)學教育和全科培訓的高素質全科醫(yī)師隊伍，為“強基層”提供人才支撐。中國要力爭到2020年實現每個家庭擁有一名合格的家庭醫(yī)生，每個居民擁有一份動態(tài)管理的電子健康檔案和一張服務功能完善的健康卡。,鐘南山等十三名中國科學院及中國工程院院士聯合倡議，發(fā)展全科醫(yī)學、培訓全科醫(yī)師，支持分級診療。十三名院士在倡議書中提出，良好的醫(yī)療服務需要一個分工合理、資源配置恰當的醫(yī)療服務體系來提供。在這個體系里面，基層醫(yī)療機構承擔疾病預防、健康管理、疾病康復、急病處理、一般疾病診治等任務，肩負著“健康守門人”的重要職責。由于歷史的原因，我國的基層醫(yī)療機構發(fā)展較慢，技術力量較弱，尤其是合格的全科醫(yī)師非常緊缺。為此，倡議轉變觀念、支持全科；發(fā)展全科醫(yī)學、培訓全科醫(yī)師；建立全科與其它?？漆t(yī)師之間的分工合作機制，支持分級診療。,全科醫(yī)學概念,全科醫(yī)學原始來源于通科，英國叫GENERALPRACTICE，（全科醫(yī)生GENERALPRACTITIONER）美國叫GENERALMEDICINE（家庭醫(yī)生FAMILYDOCTOR）。其實質和核心是提供基本的醫(yī)療保健。全科醫(yī)學在中國沒被正確理解。,全科與?？撇煌??？疲▽＜遥┤疲ù蠹遥┰\治?？萍膊☆A防、保健、健康管理常見病、急癥窄、深、高、新知識面寬、厚、精尖疾病人（健康、亞健康、疾?。?全科醫(yī)學的重點,全科醫(yī)學的重點生物心理社會環(huán)境醫(yī)學模式“以疾病為中心”“以病人為中心”“以人為中心”“以人的健康為中心”,,全科醫(yī)學精髓,全科醫(yī)學所研究的重點不僅是對某些疾病的診療手段和處理技術，而是更要研究生活中廣泛的健康問題、醫(yī)學倫理與善待人生的價值觀。在全科醫(yī)學的教育中體現了與專科不同的教育方法，不同的教育內容和不同的教育場地。重視預防和健康管理，重視病人教育。,全科醫(yī)學與?？漆t(yī)學的關系,全科醫(yī)療模式是以全科為基本，協調各?？?為患者提供連續(xù)性和融合性的醫(yī)療服務模式，形象的比喻全科與?？频年P系就是樹干和樹枝的關系。,全科醫(yī)學范疇,基礎理論包括全科醫(yī)學的原則、臨床策略、家庭保健、社區(qū)醫(yī)學、醫(yī)學倫理、醫(yī)學法學、醫(yī)學心理學、社會醫(yī)學及預防醫(yī)學。臨床醫(yī)學包括內、外、婦、兒、傳染、精神病學、中醫(yī)學等各學科疾病的防、治、保、康知識和技能，是一個將宏觀與微觀、個人與家庭、疾病與社會、多層次有機結合的立體知識體系。,世界衛(wèi)生組織對全科醫(yī)生的要求,提供高質量的、綜合的、持續(xù)的和個體化的保健；能夠為病人制定保健方案，選擇經濟效益比較好的措施；通過有效的解釋和勸告，開展健康教育；代表社區(qū)倡導健康促進活動；管理健康資源，利用衛(wèi)生資料，在衛(wèi)生系統(tǒng)內與個體或組織一起工作，滿足病人和社區(qū)的要求。,全科醫(yī)生應具備的素養(yǎng),有責任心，同情心，每時每刻給人以陽光的表型。一位有經驗的優(yōu)秀醫(yī)生，可在瞬間取得患者的信任，這取決于你長期以來的修養(yǎng)和以誠待人?；颊呖蓮哪呐e止、言行、甚至目光中感到真誠與希望，愿意將健康以至生命托付給你。,全科醫(yī)生大師、大家,外科醫(yī)生“SURGEON”拉丁語的意思就是“努力工作”。用手工作的人是工人，用手和腦工作的人是匠人，用手，腦和心工作的人是藝術家。醫(yī)生都是藝術家，作為一名醫(yī)生，可以成為“大師”，也可能成為“工匠”。其差別在于前者有思想，有方向，更注重人本身；而后者只是精確地做一件事情，重視病而忽視了人。,全科醫(yī)生的素質要求,強烈的人文情感出色的管理能力執(zhí)著的科學精神和自我發(fā)展能力責任心、同情心、愛心淵博的知識、豐富的經驗、敏銳的眼光、果斷的決心豐富的人文知識、良好的語言藝術、善于溝通和交流的能力,全科醫(yī)生的知識技能,與疾病診療和照顧相關的各種醫(yī)學知識與技能了解與病人健康問題的發(fā)生、發(fā)展與康復相關的人文社會因素的知識與技能，如考慮病人情境、遵醫(yī)性、成本效益等與服務體系相關的知識與技能，如醫(yī)療服務體系作用、醫(yī)療管理、團隊合作等職業(yè)價值觀形成相關的知識與技能，如服務和診療的態(tài)度、價值觀、職業(yè)責任感等與自身和團隊業(yè)務發(fā)展相關的知識與技能，如終生學習的能力、參與科研和教學的能力、評估/質量保證、信息收集與批判性閱讀的能力等,全科醫(yī)學的醫(yī)學人文精神,醫(yī)學本應該是充滿人文精神的學科。醫(yī)生應該了解醫(yī)學史，樹立醫(yī)學人文思想，不然就是一個“沒有教養(yǎng)的醫(yī)生”。脫離了人文軌道的科學技術可能適得其反。全科醫(yī)學應該是一門充分體現人文精神的醫(yī)學學科，在工作中體現人文精神是對全科醫(yī)生的要求。,全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生的區(qū)別,全科醫(yī)生與專科醫(yī)生的區(qū)別,優(yōu)秀的全科醫(yī)生,培養(yǎng)自己友善的溝通技能詢問正確的問題機敏和善于觀察培養(yǎng)最佳的道德和職業(yè)標準采用“保險”的診斷策略發(fā)展支持性工作網絡,優(yōu)秀的全科醫(yī)生,開發(fā)自己的管理指南掌握基本的治療方法掌握基本的處理技術準備好基本的急救措施掌握特定服務的專門技能了解自己，了解自己的局限性,國外全科醫(yī)師現狀,全科醫(yī)生制度已在世界70多個國家和地區(qū)推行主要作用改善衛(wèi)生體制、合理利用衛(wèi)生資源、降低醫(yī)療費用、改善全民健康狀況、滿足社區(qū)居民對健康生活的追求等。,美國的家庭醫(yī)學,在美國，每個社區(qū)都會有一個小型診所，里面有將近10個家庭醫(yī)生，可以看門診，也可以做手術；80－90的病人可以由家庭醫(yī)生直接治愈，僅10－15需要轉診。他們提供的服務不僅要求醫(yī)生有全面的醫(yī)學專業(yè)知識，還強調運用家庭動力學、人際關系學、心理治療等方面的知識來提供服務，這種更為人性化、個體化的醫(yī)療服務，令全科醫(yī)生在普通市民中贏得了高度的信任。,英國的全科醫(yī)生,英國家庭醫(yī)生是國家初級衛(wèi)生保健服務的主要提供者，其承擔的社區(qū)衛(wèi)生服務內容包括初級醫(yī)療保健、健康促進、慢性病管理、免疫、宮頸檢查、麻醉等。家庭醫(yī)生向其注冊的病人提供從出生到死亡全過程全方位基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，包括疾病的診斷、治療、醫(yī)療保健、傳染病預防監(jiān)測、健康咨詢、病人轉診等內容。家庭醫(yī)生能解決注冊病人90％的問題。,英國GP制度與運作模式,①居民須在就近的全科診所注冊，其特點為建立長期、穩(wěn)定的醫(yī)患關系；全科醫(yī)生與其團隊深受患者信任；全科診所得以提供綜合性、連續(xù)性的服務。②診所的守門人與協調者的角色醫(yī)院?？崎T診不直接向患者開放，患者須有全科醫(yī)生的轉診信才能到醫(yī)院看病，避免過度檢查、過度治療與資源浪費。③檔案和信息系統(tǒng)建立良好、完整的患者檔案，記錄從出生至死亡全生命周期的健康狀況。記錄逐漸從紙質過渡到電子檔案管理系統(tǒng)。,英國GP制度與運作模式,④全科診所團隊由全科醫(yī)生領導，受過良好、多元化的培訓；由高水平的專業(yè)人員組成，包括醫(yī)師、護士、理療師、藥劑師、診所經理、秘書、接待員等。⑤基于循證醫(yī)學的服務全科醫(yī)生各階段的培訓都強調循證醫(yī)學，全科診所的信息系統(tǒng)提供有權威性、操作性強及易于使用的臨床指南?？冃Э己说闹笜私杂醒C醫(yī)學依據。,英國全科醫(yī)師培養(yǎng)體系,523X培訓模式?！?”5年本科醫(yī)學培訓，大部分醫(yī)學本科課程中學生從1年級起就在社區(qū)臨床見習。“2”2年臨床基礎培訓，在68個專科輪轉，其中含全科?！?”3年全科臨床培訓，嚴格的篩選、規(guī)范化培訓及畢業(yè)前評估?！癤”成為全科醫(yī)生后的持續(xù)專業(yè)進修。,英國全科醫(yī)生的待遇,待遇與專科醫(yī)生接近，就職卻較之容易；社會地位與患者信任度不亞于?？漆t(yī)生。職業(yè)發(fā)展空間廣闊，包括學術研究、管理、發(fā)展?？?。女性可非全職工作。以上因素吸引3050的年輕醫(yī)生選擇全科醫(yī)學專業(yè)。,英國全科醫(yī)學的發(fā)展,所有醫(yī)學院都設有全科醫(yī)學系，且隨本科課程對社區(qū)醫(yī)學的重視，全科醫(yī)學系規(guī)模日益擴大。每家醫(yī)學院都在當地組織大量全科診所加入教學網絡，以用作學生見習基地。全科醫(yī)學科研大力發(fā)展。基于全科診所的研究網絡的建立，涵蓋人群、社區(qū)、臨床、與制度模式等領域的研究。很多全科醫(yī)學系的科研成果都發(fā)表于國際頂尖的醫(yī)學雜志。,德國全科醫(yī)學的發(fā)展,德國大學的醫(yī)學教育年制為6年。醫(yī)學專業(yè)的大學畢業(yè)生想成為全科醫(yī)生，必須經5年培訓。主要注重培養(yǎng)以下6種技能初級衛(wèi)生保健管理，以人為中心的保健，解決常見健康問題，綜合診療方法，社區(qū)定向服務，整體醫(yī)學的診療模式。經考核獲得全科醫(yī)生資格證書后，才允許在社區(qū)開業(yè)。此外，德國十分注重全科醫(yī)生繼續(xù)教育，平均每月有176小時用于繼續(xù)醫(yī)學教育培訓。,中國要大力發(fā)展全科醫(yī)學,中國目前的醫(yī)療模式原始來源于前蘇聯的?？漆t(yī)學模式,是第二次世界大戰(zhàn)時發(fā)展起來的,有利于戰(zhàn)爭狀態(tài)的醫(yī)療模式“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”的醫(yī)療模式。當人們的生活水平提高，人們對醫(yī)學提出了新的要求，更關注整體健康和生命質量。,加快全科醫(yī)學發(fā)展的必要性,21世紀的醫(yī)學重心將是對病前狀態(tài)的干預和對疾病的有效防范，20世紀有85％的醫(yī)生從事臨床診斷治療工作；而到了21世紀，將需要85％的醫(yī)生從事關注病前狀態(tài)的工作，仍坐在醫(yī)院里等病人求治的醫(yī)生將不超過15％。病前綜合干預所需的費用只是病后治療的15％～23％。,中國目前缺乏基本醫(yī)療保健,雖然大醫(yī)院有強大的?？脐嚾荩狈θ漆t(yī)生提供基本醫(yī)療保?。ㄐ〔〈蟛榇笾危?協調性連續(xù)性和融合性的醫(yī)療喪失，病人做了很多不必要的檢查和治療（過度醫(yī)療），頗費周折，醫(yī)療質量大大降低。,中國目前的全科醫(yī)學,中國目前的醫(yī)學體制與全科醫(yī)學體制不相容。錯誤地理解全科醫(yī)學導致了中國全科醫(yī)學發(fā)展的被動局面。社區(qū)醫(yī)療服務中心對推行全科醫(yī)學體制是心有余而力不足。老百姓對社區(qū)醫(yī)療服務中心不信任或失去信任。綜合醫(yī)院還沒看到全科醫(yī)學的希望。強制措施出臺。,中國的全科醫(yī)生培訓,中國的全科醫(yī)生培訓有兩種形式。一是住院醫(yī)生規(guī)范化培訓；二是轉崗培訓。大部分轉崗培訓僅是理論培訓，由于中國大醫(yī)院的醫(yī)療水平高，臨床培訓定位在大醫(yī)院。大醫(yī)院是?？漆t(yī)學模式。全科培訓學員只能在各?？戚嗈D，得不到全科醫(yī)學思維、全科醫(yī)學理念的培養(yǎng)。,中國的全科醫(yī)生培訓,目前各地規(guī)范化培訓的主要課程有全科醫(yī)學概論、社區(qū)常見健康問題、社區(qū)預防與保健、社區(qū)康復、社區(qū)衛(wèi)生服務管理、流行病學與統(tǒng)計學等。目前培訓中存在的問題包括，一些學員反映部分臨床帶教師資對全科醫(yī)生工作情況不了解、培訓時間安排不合理及學習針對性不強等。,規(guī)范化培訓應注意以下幾點,制定合理的規(guī)范化培訓的輪轉計劃；合理安排規(guī)范化培訓的課程內容，提高培訓效果，課程的安排需要考慮到社區(qū)衛(wèi)生服務的特點；提高臨床和社區(qū)基地師資的教學能力。,中國潛在的全科醫(yī)學資源,大醫(yī)院特別是三甲醫(yī)院，是中國醫(yī)療的主流。那里有潛在全科功能的科室如普內科、干部科、老年科、中西醫(yī)結合科、急診科、特需中心及康復科等。這些高質量的潛在全科功能資源可以通過轉崗培訓成為全科醫(yī)生的師資來源和將來為主流的全科醫(yī)師來源。三級醫(yī)院成立全科醫(yī)學科。,如何處理綜合醫(yī)院全科醫(yī)學科與?？频年P系,全科醫(yī)學科可以成為綜合醫(yī)院其他?？漆t(yī)療服務的補充現今,三級醫(yī)院專業(yè)更加細分,為了避免和體系內的其他機構在醫(yī)療服務方面的沖擊,以及與醫(yī)院其他專科之間發(fā)生過多的碰撞和交叉,全科醫(yī)學科可以利用其學科特色及服務對象的不同選取特需群體如干部保健人群、涉外醫(yī)療群體及其他高端人群等作一些特殊的醫(yī)療保健或健康管理,也可以聯合醫(yī)院的體檢中心或健康管理中心作一些人群的健康管理事務。,三級醫(yī)院全科人員編制,全科醫(yī)學科的人員編制根據其所承擔的任務決定?？紤]到其承擔更多的教學及聯系、指導、管理社區(qū)的任務，編制數可適當多于一般的臨床科室。,全科醫(yī)學科的職責及工作內容,全科醫(yī)療開展全科醫(yī)療是全科醫(yī)學科的基本任務，包括全科醫(yī)學門診和全科病房。健康管理參加社區(qū)全科醫(yī)療全科醫(yī)學教學全科醫(yī)學科研社區(qū)管理,全科門診的服務對象,①無法確定健康問題或疾病所屬?？频幕颊?，尤其是初診患者；②已經明確診斷的慢性疾病，需長期、連續(xù)、綜合性服務的患者；③健康問題無法用軀體疾病或器質性疾病來解釋，需要進行心理咨詢服務者；④已經明確診斷和治療方案，但疾病涉及多系統(tǒng)，需要同時在幾個?？凭驮\的慢性病患者；⑤特色門診如慢病管理、戒煙、健康咨詢等。,全科病房,收治社區(qū)常見的前20種疾病及診斷不清、以癥狀為主、多系統(tǒng)、多器官、無法確定?？频牟±?。收治社區(qū)常見的前20種疾病及診斷不清、以癥狀為主、多系統(tǒng)、多器官、無法確定?？频牟±?。作為全科住院醫(yī)師包括專科住院醫(yī)師的培訓基地，通過復雜病例的診治，培養(yǎng)住院醫(yī)師正確的臨床思維；③使全科住院醫(yī)師了解疾病診療的全過程，規(guī)范其醫(yī)療行為，使其將學到的零星知識整合串聯起來。,參加社區(qū)全科醫(yī)療的目的,首先是為社區(qū)患者提供高質量的服務；其次是向社區(qū)醫(yī)師傳授知識和技術，帶動社區(qū)全科醫(yī)學的發(fā)展；第三是深入了解社區(qū)全科醫(yī)療工作的情況，以便研究和引導社區(qū)全科醫(yī)療工作正確的發(fā)展方向；第四是開展多點擇業(yè)，高質量的分診醫(yī)療，進一步推進醫(yī)療改革。,全科醫(yī)學教學,作為全科醫(yī)師培養(yǎng)基地和全科醫(yī)學教研室承擔全科醫(yī)師培養(yǎng)任務，負責全科醫(yī)師培養(yǎng)的全過程管理。采用全科師資縱向帶教的方法，即由全科師資全程帶教，在L臨床實踐中灌輸全科理論的應用，并每周下社區(qū)實踐體驗老師跟隨學生下社區(qū)帶教，一方面促進學生早下社區(qū)，了解社區(qū)工作的要求、職能和內容；另一方面通過教學示范，提高社區(qū)全科醫(yī)師的臨床能力和教學能力。,全科醫(yī)學科研,開展全科醫(yī)學相關的研究，包括政策、管理、慢病管理、常見病和多發(fā)病的臨床流行病學、疾病防控及技術創(chuàng)新等。全科醫(yī)學科可以為三級醫(yī)院進行全科科研工作提供實際病例和課題思路，可以更好地發(fā)揮三級醫(yī)院在科研方面的優(yōu)勢，通過研究學科動態(tài)、探索學科改革，從而推動學科進步?？蒲惺蔷C合性醫(yī)院進行全科醫(yī)學工作的重要支柱，也是全科專家團隊持續(xù)發(fā)展的關鍵點。,全科醫(yī)學科研,全科科研活動可為目前國內建立完善的全科體系提供理論實踐依據，為全科教學發(fā)展提供較好的改革思路，為社區(qū)慢性病管理和健康教育提供科學的理論指導。通過全科科研可以推動全科學科體系建設、全科教學方法改革、全科診治經驗共享，通過科研學術推進學科建設，再由學科建設提供科研基礎，從而形成全科醫(yī)學發(fā)展的良性循環(huán)。,社區(qū)管理,1構建大型綜合性醫(yī)院、市縣級醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)牛服務中心縱向的學科建設、人才梯隊建設和全科醫(yī)生培訓基地網絡建設。2建立綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構合作的長效機制。3通過醫(yī)療、教學和科研，帶動社區(qū)全科醫(yī)學的發(fā)展。4負責綜合醫(yī)院和社區(qū)的雙向轉診。5指導、組織開展慢病的流行病學研究。,全科醫(yī)學科成立初期的生存問題,初期門診量有限,科室面臨生存問題,但為體現全科醫(yī)療服務的特色,醫(yī)院加大人財物的投入,并不因生存問題而簡單地與普內科合并，將級別較低和規(guī)模較小的醫(yī)療機構改制為社區(qū)衛(wèi)生服務中心。,全科醫(yī)生的職責,了解流行病學特征掌握心、腦血管疾病的主要危險因素配合?？漆t(yī)生做好?？魄啊⒑蠊ぷ鞅ＷC心、腦血管疾病防治工作的連續(xù)在社區(qū)積極開展三級預防服務工作,保證患者安全的基本要求,1尊重患者的價值觀、選擇權和需要；2協調和整合不同專業(yè)的醫(yī)療服務；3以患者能理解的語言與其交流；4緩解患者不適癥狀，控制疼痛；5給予患者情感上的支持，緩解其恐懼和焦慮；6做出決策時征求患者和家屬的意見；7保持醫(yī)療服務的連續(xù)性；8保證醫(yī)療服務的可及性。,好的全科醫(yī)生,以患者為本、公眾健康利益至上的服務模式一個成熟的全科醫(yī)生，道德越來越升華，醫(yī)術越來越精湛，越來越知道該做什么不該做什么。,保證患者安全的基本要求,1尊重患者的價值觀、選擇權和需要；2協調和整合不同專業(yè)的醫(yī)療服務；3以患者能理解的語言與其交流；4緩解患者不適癥狀，控制疼痛；5給予患者情感上的支持，緩解其恐懼和焦慮；6做出決策時征求患者和家屬的意見；7保持醫(yī)療服務的連續(xù)性；8保證醫(yī)療服務的可及性。,循證醫(yī)學,循證醫(yī)學就是慎重、準確、合理地使用當今最有效的臨床依據，對患者采取正確的醫(yī)療措施。也就是利用對患者的隨診結果（功能再建、疼痛緩解、重返工作崗位、對醫(yī)療的滿意程度等）對醫(yī)療服務質量和醫(yī)療措施的投入效益進行評估的科學。,整合醫(yī)療服務,整合醫(yī)療服務模式（INTEGRATEDMEDICINE）指不同級別、不同專業(yè)領域的醫(yī)療機構實現有效溝通，為患者提供基于團隊的醫(yī)療服務（TEAMBASEDCARE）?；颊叱：喜⒍喾N疾病，復雜的病情需不同專業(yè)的協作；從住院治療到出院康復，無縫隙看護需要連續(xù)的醫(yī)療服務鏈。團隊協作和醫(yī)療服務的整合是現代心血管疾病治療的核心，是提高醫(yī)療質量、降低醫(yī)療費用、改善患者健康狀況的必由之路。,價值醫(yī)學,價值醫(yī)學是一種探討患者所期望的生命價值與治療費用相結合的建立在循證醫(yī)學最佳證據基礎上的實踐醫(yī)學。醫(yī)療的價值是指每花費1美元所體現的患者預后的改善。,以患者為中心的服務,以患者為中心的服務（PATIENTCENTEREDCARE）“要求醫(yī)生很好理解患者的價值觀，除了要問“WHATISTHEMATTER“外，還要問“WHATMATTERSTOYOU“要幫助患者理解不同檢查和治療措施的風險和獲益，鼓勵患者參與診療康復過程，實現醫(yī)患共同決策（SHAREDDECISIONMAKINGSDM）,王留義，主任醫(yī)師，教授，博士，研究生導師省人民醫(yī)院東院心內科主任，全科醫(yī)學科主任美國心臟病學會會員，歐洲心臟病學會會員中華醫(yī)學會全科醫(yī)學分會委員中國醫(yī)師協會腦心同治專業(yè)副主任委員河南省全科醫(yī)學分會主任委員河南省中西醫(yī)結合心血管專業(yè)副主任委員電話18538298326微信號WANGLIUYI8728,THANKYOU,

簡介：,全科醫(yī)學、全科醫(yī)生、全科醫(yī)療福建醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院鄭振佺教授,第一節(jié)全科醫(yī)學的基本概念,一、全科醫(yī)學的定義美國家庭醫(yī)師學會（AAFP對家庭醫(yī)學的定義是家庭醫(yī)學是一個對個人和家庭提供連續(xù)性和綜合性衛(wèi)生保健的醫(yī)學專業(yè)，它是一個整合了生物醫(yī)學、臨床醫(yī)學與行為科學的寬廣專業(yè)。家庭醫(yī)療的范圍涵蓋了所有年齡、性別，每一種器官系統(tǒng)以及各類疾病實體。,澳大利亞皇家全科醫(yī)學院（RACGP給全科醫(yī)學下的定義全科醫(yī)學是衛(wèi)生保健系統(tǒng)的一個組織部分，它整合了目前的生物醫(yī)學、心理學及社會學于一體，為所有人、家庭及社區(qū)提供基本的、連續(xù)性的、綜合的和協調的醫(yī)療保健服務。,我國的全科/家庭醫(yī)學的定義是全科醫(yī)學是一個面向個人、家庭與社區(qū)，整合臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學、康復醫(yī)學以及人文社會學科相關內容于一體的綜合性臨床醫(yī)學二級專業(yè)學科；其范圍涵蓋了各個年齡、性別、各個器官系統(tǒng)以及各類健康問題/疾病。其主旨是強調以人為中心、以家庭為單位、以整體健康的維護與促進為方向的長期負債式照顧，并將個體與群體健康照顧、預防與治療有機地融合為一體。,二、全科醫(yī)學的知識范疇與學科特點1全科醫(yī)學是一門以健康為中心的綜合性的臨床醫(yī)學學科；2全科醫(yī)學是一門服務領域寬廣、定位于基層衛(wèi)生保健領域的醫(yī)學?？?；3全科醫(yī)學秉承整體觀、系統(tǒng)論的醫(yī)學思維；4全科醫(yī)學是一門注重藝術和個性化的醫(yī)學學科。,三、全科醫(yī)學與其他醫(yī)學學科的關系1全科醫(yī)學與其他臨床二級學科；2全科醫(yī)學與預防醫(yī)學；3全科醫(yī)學與中醫(yī)學；4全科醫(yī)學與社區(qū)醫(yī)學。,全科醫(yī)學,外科,內科,婦科,兒科,,,,四、全科醫(yī)學發(fā)展的歷史背景1、疾病譜和死因譜的變化2、人口老齡化3、醫(yī)學模式的轉變4、衛(wèi)生費用的上漲及衛(wèi)生資源的不合理配置和利用5、現代家庭結構與功能的變化,五、全科醫(yī)學的學術組織及其刊物1世界家庭醫(yī)師學會（WORLDORGANIZATIONOFNATIONALCOLLEGES,ACADEMIES,ANDACADEMICASSOCIATIONSOFGENERALPRACTITIONERS/FAMILYPHYSICIANS,WONCA又名WORLDORGANIZATIONOFFAMILYDOCTORS,在1994年11月WHO和WONCA的聯合工作報告中，針對家庭醫(yī)生及其服務明確了以下幾個觀點（1）醫(yī)療服務適應個人與社區(qū)（2）人人擁有家庭醫(yī)生（3）家庭醫(yī)生必須訓練合格,2我國的相關學術組織及學術期刊（1）中華醫(yī)學會全科醫(yī)學分會（2）中國醫(yī)師協會全科醫(yī)學分會（3）中國社區(qū)衛(wèi)生協會3我國的相關學術期刊（1）中華全科醫(yī)師雜志（2）中國全科醫(yī)學雜志,第二節(jié)全科醫(yī)生及其培養(yǎng),一、全科醫(yī)生的定義全科醫(yī)生（家庭醫(yī)師、家庭醫(yī)生）是對個人、家庭和社區(qū)提供優(yōu)質、方便、經濟、有效、一體化的基層醫(yī)療保健服務，進行生命、健康與疾病的全過程、全方位負責管理的醫(yī)生。,二、全科醫(yī)生的應具備的素質與能力（一）全科醫(yī)生的素質要求1強烈的人文情感同情心2出色的管理意識責任心3執(zhí)著的科學精神進取心,（二）全科醫(yī)生應具備的能力要求1作為首診醫(yī)生應具備的能力；2沿著生命周期提供以人為中心照顧的能力；3著眼于社區(qū)人群的健康維護、疾病預防和疾病控制能力；4良好的協調和溝通能力；5信息收集、利用與管理的能力；6社區(qū)衛(wèi)生服務和全科醫(yī)療服務管理的能力；7自我學習和發(fā)展的能力8基本的教學能力。,三、全科醫(yī)生在醫(yī)療衛(wèi)生服務中的角色（一）全科醫(yī)生的工作任務1、社區(qū)各種常見病、多發(fā)病的醫(yī)療及適宜的會診和轉診；2、急、危、重病人的院前急救、轉診與出院后管理；3、社區(qū)健康人群及高危人群的健康管理，包括疾病預防、周期性健康檢查與咨詢；4、社區(qū)慢性病人的系統(tǒng)管理；5、根據需要提供居家照顧及其他家庭服務；,（一）全科醫(yī)生的工作任務6、社區(qū)重點人群保?。òɡ夏耆?、孕產婦、兒童、殘疾人等）；7、人群與個人的健康教育；8、提供基本的精神心理衛(wèi)生服務（包括初步的心理咨詢與治療）；9、醫(yī)療與傷殘的社區(qū)康復服務；10、計劃生育技術指導；11、社區(qū)衛(wèi)生服務信息系統(tǒng)的建立與管理12、通過團隊合作執(zhí)行家庭護理、衛(wèi)生防疫、社區(qū)初級衛(wèi)生保健任務等。,三、全科醫(yī)生在醫(yī)療衛(wèi)生服務中的角色（一）對患者及其家庭1臨床醫(yī)生2健康“守門人”或首診醫(yī)生3健康教育者和咨詢者4醫(yī)療資源協調者5有效管理者6患者的朋友,（二）對醫(yī)療保健與保險體系1守門人的角色2團隊管理與教育者的角色3研究者,我國全科醫(yī)學教育項目1、醫(yī)學本科生的全科醫(yī)學教育2、全科?？漆t(yī)師培訓項目（規(guī)范化培訓）3、全科醫(yī)學專業(yè)研究生教育項目4、全科醫(yī)師繼續(xù)教育項目5、全科醫(yī)師崗位培訓項目6、全科醫(yī)師骨干培訓項目,,7年6年5年4年3年2年1年0,醫(yī)學院校畢業(yè)（醫(yī)學博士MD）,胸外科,,血管外科,整形外科,泌尿外科,耳鼻喉科,7年6年5年4年3年2年1年0,家庭醫(yī)學,婦產科,,普通內科,消化科,血液科,心血管科,呼吸科,傳染科,普通外科,腦外科,美國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓年限示意圖,我國畢業(yè)后醫(yī)學教育模式圖,醫(yī)學本科教育,醫(yī)學專科教育,研究生教育,住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（包括全科醫(yī)師培訓）,,科學學位,專業(yè)學位,碩士,,,輪轉培訓（包括全科）,,23年第一階段,全科醫(yī)師,?？婆嘤枺▽？漆t(yī)師）,,,12年,23年第二階段,博士學位,23年,,,3年,主治醫(yī)師,,繼續(xù)醫(yī)學教育（CME）,,畢業(yè)后醫(yī)學教育,,,,,,,,工作2年,1年獲執(zhí)照,“3X”模式,,高等醫(yī)學院校教育,,二級學科如內科、外科,全科,1,2,3,XXXX,三級學科,四級學科,全科醫(yī)師,縣級及縣以下醫(yī)院,地市級醫(yī)院專科醫(yī)院,省市級醫(yī)院附屬醫(yī)院?？漆t(yī)院,,,,,,,社區(qū)衛(wèi)生服務中心,,,,第三節(jié)全科醫(yī)療,一、全科醫(yī)療的定義及特征（一）全科醫(yī)療的定義全科醫(yī)療是將全科/家庭醫(yī)學理論應用于病人、家庭和社區(qū)照顧的一種基層醫(yī)療保健的專業(yè)服務。它是一種集合了其他許多學科領域內容的一體化的臨床專業(yè)；除了利用其他醫(yī)學專業(yè)的內容以外，還強調運用家庭動力、人際關系、咨詢以及心理治療等方面的知識技能提供服務。,（二）全科醫(yī)療的特征1全科醫(yī)療是一種基層醫(yī)療模式，它是全民醫(yī)療保健系統(tǒng)的基礎，也是公眾進入醫(yī)療保健系統(tǒng)的門戶；2全科醫(yī)療是為社區(qū)所有的人，包括患者和健康人，就診和未就診的人，提供初級衛(wèi)生保?。?全科醫(yī)療是以門診為主，遵循以“患者為中心”的臨床醫(yī)療模式，提供以個人為中心，以家庭為單位，以社區(qū)為范圍的衛(wèi)生保健服務；,4全科醫(yī)療是一種持續(xù)性、協調性、綜合性、個體化和人性化的醫(yī)療保健服務；5全科醫(yī)療是一種高素質的醫(yī)療服務，它全面對待人的軀體、精神和社會適應不良的困惑，并照顧家庭和社會環(huán)境，體現了醫(yī)療服務的周全性，科學思維的完整性，大大提高了群眾對醫(yī)療服務的滿意度。,二、全科醫(yī)療的服務對象包括社區(qū)內的所有居民，包括各種年齡段、各種健康狀況（病人、亞健康人、健康人）、各種健康服務內容（健康教育、防、治、保、康、計劃生育技術服務指導等“六位一體”）。,三、全科醫(yī)療服務（社區(qū)衛(wèi)生服務）的基本特征,（一）以人為中心、家庭為單位、社區(qū)為基礎的照顧,（二）綜合性照顧,防、治、保、康與健康促進等,社會,心理,生物,,,,社區(qū),家庭,個人,,,,（三）持續(xù)（連續(xù)）性照顧,生命進程的連續(xù),疾病進程的連續(xù),時間進程的連續(xù),（四）可及性照顧技術、時間、地理、經濟、心理（五）協調性照顧醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)內、外的協調,（六）以個體和群體相結合的照顧（七）以預防為導向的醫(yī)療照顧采取“三級預防”措施和“臨床預防服務”，使服務對象盡量在較早的時期獲得有效的醫(yī)療衛(wèi)生服務。,（八）團隊合作的服務協調各相關職能的組織和個體為服務對象提供全方位的照顧。1與同單位的同事的團隊合作2與不同單位的同行的團隊合作3與新興的類似同行的團隊合作（如運動教練、營養(yǎng)師、心理咨詢師等的合作）4與其他系統(tǒng)的團隊合作,四、全科醫(yī)療與專科醫(yī)療在方法學上的區(qū)別,,,,全科醫(yī)療與?？漆t(yī)療在具體特性上的區(qū)別,,,,

簡介：,經絡學說的形成與發(fā)展早在新石器時代，我國勞動人民用小石片（砭石）砭刺人體某部位，以減輕機體某部痛楚來治療疾病。,（一）經絡學說的形成1足臂十一脈灸經陰陽十一脈灸經2針灸療法的發(fā)明和經絡感傳現象的發(fā)現是經絡學說形成的基礎3循經癥候群的觀察和練功過程中的體悟（二）經絡學說的確立內經成書是中醫(yī)學經絡學說形成的標志。（三）經絡學說的發(fā)展晉皇甫謐針灸甲乙經宋王惟一銅人腧穴針灸圖經,經絡的基本概念經絡，是經脈和絡脈的總稱。是運行全身氣血，聯絡臟腑形體官竅，溝通上下內外，感應傳導信息的通路。是人體結構的重要組成部分。,經與絡的關系,經即徑，經絡系統(tǒng)的主干；有固定循行路線絡經的分支，網絡全身；無固定循行路線,經絡的生理功能和應用,一、經絡的生理功能（一）聯絡溝通作用通過經絡的聯絡作用，將人體構成一個有機整體。其聯絡作用主要有1、聯絡臟腑與體表2、聯絡臟腑與官竅3、加強臟腑聯系（1）表里經構成臟腑表里相合的關系（2）某些經脈，還聯絡多個臟腑4、經脈之間的聯系（1）十二經脈首尾相接，如環(huán)無端（2）奇經八脈加強了十二經脈的聯系（二）運行滲灌作用（三）感應傳導作用“得氣”、“行氣”（四）調節(jié)作用,,二、經絡學說的應用（一）闡釋病理變化1、傳遞病邪（1）外邪通過經絡內傳臟腑外邪皮毛孫脈絡脈經脈臟腑（2）臟腑之間疾病通過經絡相互傳變如肝氣犯胃、肝火犯肺、腎陽虛水氣凌心射肺。2、反映臟腑的病變胃腸火盛牙痛；肝火上炎目赤腫痛；肝氣郁結兩脅、少腹脹痛,,,,,,,,,,（二）指導疾病的診斷1、循經辨證頭痛的辨證前額痛陽明經，頭側痛少陽經，頭項強痛太陽經；巔頂痛足厥陰肝經。2、全息診斷臟腑疾病多在某些特定的部位（腧穴）有病理改變。如十二指腸潰瘍不容穴壓痛，膽囊疾病膽俞穴、膽囊穴壓痛，闌尾炎闌尾穴，胃癌胃俞穴有結節(jié)狀反應物，冠心病神堂穴（心俞旁15寸）,,（三）指導疾病的治療1、指導針灸推拿經絡所通，主治所及。（1）指導循經取穴直趨病所腰背委中求，肚腹三里留，頭項尋列缺，面口合谷收。（2）指導推拿按摩2、指導藥物治療（藥物歸經張元素、李杲）手太陰肺經升麻、白芷、桔梗、蔥白；手陽明大腸經升麻、白芷、石膏；足陽明胃經升麻、白芷、石膏、葛根；,,足太陰脾經升麻、白芍、葛根、蒼術；手少陰心經黃連、細辛；手太陽小腸經藁本、黃柏；足太陽膀胱經羌活；足少陰腎經獨活、知母、細辛；手厥陰心包經柴胡、丹皮；手少陽三焦經柴胡、連翹，上焦地骨皮，中焦青皮，下焦附子；足少陽膽經柴胡、青皮；足厥陰肝經柴胡、青皮、川芎、吳茱萸；,經絡系統(tǒng)的組成十二經脈經脈奇經八脈十二經別十五別絡絡脈浮絡孫絡十二經筋連屬外連部分十二皮部內屬五臟六腑,,,,,,,,,,經絡系統(tǒng),一、十二經脈的名稱,十二經脈對稱分布于人體兩側，分別循行于上、下肢內外側，每一經脈分別屬于一個臟或腑，它的命名包括手或足，陰或陽，臟或腑三個部分。,（一）命名原則1、上為手，下為足行于上肢者為手經，行于下肢者為足經。2、內為陰，外為陽四肢內側前中后依次為太陰、厥陰、少陰；四肢外側前中后依次為陽明、少陽、太陽。3、臟為陰，腑為陽陰經屬臟，陽經屬腑。,（二）具體名稱,上肢,手,下肢,足,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,中,前,內側,外側,內側,外側,后,后,中,前,手三陽經,手三陰經,手厥陰心包經,手少陰心經,手太陰肺經,足少陽膽經,足陽明胃經,足太陽膀胱經,手太陽小腸經,手少陽三焦經,手陽明大腸經,足太陰脾經,足少陰腎經,足厥陰肝經,足三陰經,足三陽經,前,前,中,中,后,后,二、十二經脈的走向交接規(guī)律,（一）走向規(guī)律手三陰經，從胸走手，交手三陽經；手三陽經，從手走頭，交足三陽經；足三陽經，從頭走足，交足三陰經；足三陰經，從足走腹至胸，交手三陰經。,頭（面）胸手腹足,,,,,,手之三陰,手之三陽,足之三陽,足之三陰,（二）十二經脈的流注順序,手太陰肺經手陽明大腸經足陽明胃經足太陰脾經手少陰心經手太陽小腸經足太陽膀胱經足少陰腎經手厥陰心包經手少陽三焦經足少陽膽經足厥陰肝經,肺大胃脾心小腸，膀腎包焦膽肝臟,三、十二經脈的分布規(guī)律,（一）十二經脈頭面部的分布頭為諸陽之會陽明經分布于面部，其中足陽明經行于額部；少陽經分布于頭側部；手太陽經行于面頰部，足太陽經行于頭頂、后頭部。總的來說是陽明在前，少陽在側，太陽在后。,（二）十二經脈在四肢部的分布陰經分布在四肢的內側面“內側前中后，太陰厥少陰”。但足三陰經在內踝尖上八寸以下的分布，前中后部位依次是厥陰、太陰、少陰。陽經分布在四肢的外側面“外側前中后，陽明少太陽”。,（三）十二經脈在軀干部的分布手三陰經從胸部走向腋下；手三陽經循經肩部和肩胛部；足三陰經行于胸腹部（前）；足三陽經則陽明經在前（胸腹面）、太陽經在后（背面）、少陽經在體側。分布于胸腹面的經脈，從胸腹正中線（任脈）自內向外依次為足少陰腎經、足陽明胃經、足太陰脾經、足厥陰肝經。,,,,,,,,,,腎經,胃經,脾經,肝經,四、十二經脈的表里關系,手太陰肺經與手陽明大腸經相表里手厥陰心包經與手少陽三焦經相表里手少陰心經與手太陽小腸經相表里足太陰脾經與足陽明胃經相表里足厥陰肝經與足少陽膽經相表里足少陰腎經與足太陽膀胱經相表里,十二經脈與臟腑聯系表,五、奇經八脈,奇經八脈，是督脈、任脈、沖脈、帶脈、陰蹺脈、陽蹺脈、陰維脈、陽維脈的總稱。奇者，異也。所謂奇經，是指這些經脈與十二經脈不同。它們與十二正經的區(qū)別是（1）它們的分布不如十二經脈那樣有規(guī)律；（2）它們與臟腑沒有直接的絡屬關系；（3）彼此之間也無表里關系；（4）除任脈、督脈外，奇經上無穴位分布；（5）人的上肢無奇經分布；（6）沒有經別、經筋和皮部?！鞍嗣}”是指奇經共有八條，故稱“奇經八脈”。,,（一）、奇經八脈的主要功能1、密切十二經脈的聯系督脈“總督諸陽”（與六陽經交會于大椎，稱為“陽脈之?！保?；任脈“陰脈之?！保ㄅc足三陰經交會于關元臍下三寸，足三陰經又接手三陰經，故任脈稱為“陰脈之?！保粵_脈通行上下前后，滲灌三陰三陽“十二經脈之?！?；帶脈約束縱行諸經，溝通腰腹部的經脈；陰維脈維絡諸陰經，聯絡所有的陰經而與任脈交會；陽維脈維絡諸陽經，聯絡所有陽經而與后督脈相合；陰蹺、陽蹺脈“分主一身左右陰陽”。2、調節(jié)十二經脈氣血除任、督直接參與十四經氣血循環(huán)外，其他奇經還具有涵蓄和調節(jié)十二經氣血的功能。3、與某些臟腑關系密切奇經八脈雖然不似十二經脈那樣與臟腑有直接的屬絡關系，但它們在循行分布過程中與腦、髓、女子胞等奇恒之腑以及腎臟有較為密切的聯系。從從而加強了某些臟腑之間的相互溝通。,,（二）、奇經八脈的循行部位和基本功能督脈行于人體后正中線；任脈行于人體前正中線；沖脈行于腹胸部、下肢內側及脊柱前；帶脈環(huán)行腰腹部；陽蹺脈行于下肢外側、腹部、胸后及肩、頭部；陰蹺脈行于下肢內側、腹胸及頭目；陽維脈行于下肢外側、肩和頭項陰維脈行于下肢內側、腹部和頸部。除帶脈外，均自下而上行；上肢沒有奇經分布。,督脈,1、循行部位督脈起于胞中，下出會陰，沿脊柱里面上行，至項后風府穴處進入顱內，絡腦，并由項沿頭部正中線，以頭頂、額部、鼻部、上唇，到上唇系帶處（齦交穴）。分支1從脊柱里面分出，絡腎。分支2從小腹內分出，直上貫臍中央，上貫心，到喉部，向上到下頜部，環(huán)繞口唇，再向上至兩眼下部中央。2、基本功能督，有總督、統(tǒng)率之義。1調節(jié)陽經氣血，為“陽脈之?！薄?加強腎和腦、髓的聯系。,,,任脈1、循行部位任脈起于胞中，下出會陰，經陰阜沿腹部和胸部正中線上行，至咽喉，上行至下頜部，環(huán)繞口唇（內側），沿面頰，分行至目眶下。分支由胞中別出，與沖脈相并，行于脊柱前。2、基本功能任，有擔任，妊養(yǎng)之義，通“妊”。1調節(jié)陰經氣血，為“陰脈之?！薄?任主胞胎任脈起于胞中，任，含妊養(yǎng)之義。任脈起于胞中，具有調節(jié)月經，促進女子生殖功能的作用。與女子妊娠有關，為生養(yǎng)之本，故“任主胞胎”。,,沖脈,1、循行部位起于胞中，下出會陰，從氣街起與足少陰經相并，挾臍上行，散布于胸中，再向上行，經喉，環(huán)繞口唇，到目眶下。分支1從少腹輸注于腎下，淺出氣街，沿大腿內側進入腘窩，再沿脛骨內緣，下行到足底。分支2從內踝后分出，向前斜入足背，進入大趾。分支3從胞中分出，向后與督脈相通，上行于脊柱內。2、基本功能沖，有“要沖”的含義。1調節(jié)十二經氣血有“十二經脈之?！敝Q。2與女子月經及孕育功能有關有“血?！敝Q。,帶脈,1、循行部位起于季脅，斜向下行，交會于足少陽膽經的帶脈穴，繞身一周，并在帶脈穴處再向前下方沿髂骨上緣斜行到少腹。2、基本功能1約束縱行諸經帶脈圍腰一周，狀如束帶，以約束縱行的各條經脈，調節(jié)脈氣，使縱行諸脈之脈氣不下陷。（2）主司婦女的帶下。,,陰、陽蹺脈1、循行部位陰蹺脈起于足跟內側足少陰經的照海穴，沿內踝后直上下肢內側，經前陰，沿腹、胸，進入缺盆，出行于足陽明經的人迎穴之前，經鼻旁，到目內眥，與手足太陽經、陽蹺脈會合。陽蹺脈起于足跟外側足太陽經的申脈穴，沿外踝后上行，經下肢外側后緣上行至腹部，經腹部，沿胸部后外側，經肩部、頸外側，上挾口角，到達目內眥，與手足太陽經、陰蹺脈會合，再上行進入發(fā)際，向下到達耳后，與足少陽膽經會于項后。2、基本功能（1）主司下肢運動（2）主司眼瞼開合,,,陰、陽維脈1、循行部位陰維脈起于小腿內側足三陰經交會處（足少陰腎經的筑賓穴），沿下肢內側上行，至腹部，與足太陰脾經同行到脅部，與足厥陰肝經相合，然后上行至咽喉，與任脈相會。陽維脈起于外踝下，與足少陽膽經并行，沿下肢外側向上，經軀干部后外側，從腋后上肩。經頸部、耳后，前行到額部，分布于頭側及項后，與督脈會合。2、基本功能陽維脈維系聯絡諸陽經；陰維脈維系聯絡諸陽經。,,,

簡介：MEDICALHEURISTICSANDTEACHINGCLINICALDECISIONMAKING啟發(fā)式教學法及臨床決策教導,TIMOTHYSTEPHENS,MDFACULTYPHYSICIANINTERNATIONALCLINIC,HAIKOUMUNICIPALHOSPITALGENERALPRACTICERESIDENCY,CONFLICTSOFINTEREST/FINANCIALDISCLOSURES利益沖突/財務批露,NONE無,LEARNINGOBJECTIVES教學目標,PARTICIPANTSWILLBEABLETO參加者需要能1DESCRIBEALEARNINGTHEORYMODELTOEXPLAINTHESTEPSTOACHIEVECOMPETENCE描述一種學習理論模型來解釋獲得能力的步驟。2DESCRIBECOMMONCLINICALDECISIONMAKINGSTRATEGIESTHATCANBEUSEDINTEACHINGRESIDENTS描述可用于住院醫(yī)師教學的一般臨床決定策略。3DESCRIBETHECONCEPTOFHEURISTICSANDHOWITAPPLIESTOMEDICALEDUCATION描述啟發(fā)式的概念以及在醫(yī)學教育中的應用。,CLINICALDECISIONMAKINGEXAMPLE做臨床決定例子,HOWDOWETEACHCOMPETENCY如何教授能力,KNOWWHATOUTCOMESWEARELOOKINGFOR知道我們所要的結果EASIERSAIDTHANDONE（說起來容易，做起來難）BUILDASSESSMENTTOOLS建立評估工具FORMATIVEANDSUMMATIVEFEEDBACK形成性反饋和終結性反饋IDENTIFYGAPSINKNOWLEDGE,UNDERSTANDING,ANDAPPLICATION找出知識、理解和應用上的差距REQUIRESDIRECTOBSERVATION要直接觀察GIVETIMELY,SPECIFIC,CONSTRUCTIVEFEEDBACK給予及時、具體和有建造性的回饋REQUIRESCULTURECHANGE要文化變革,FOURSTAGESFORLEARNINGANYNEWSKILL學習新技能的四個步驟,GORDONTRAININGINTERNATIONALEMPLOYEE,NOELBURCH,,,,不知道,知道,沒有意識到技能欠缺,意識到欠缺某項技能,技能熟練，可以不用再刻意去想,盡管需要很多努力，但主動去學習掌握這種技能。,無技能,掌握技能,CONSCIOUSINCOMPETENCE自覺能力欠缺,今天工作上完成了一件事。,我學會了如何使用傳真機。,哇那明天你可能就學會使用手機了。,那當然好啦不過，我想今天是把某個人運到到洗手間去了。,汗,CONSCIOUSCOMPETENCE自覺有能力,UNCONSCIOUSCOMPETENCE不自覺有能力,HOWDOWEGETOURRESIDENTS如何幫助住院醫(yī)師成長,FROMHERE從這兒,TOTHERE到那兒,STRATEGIESINCLINICALDECISIONMAKING做臨床決定的策略,PATTERNRECOGNITION模式識別RULEOUTWORSTCASESCENARIOROWS排除最壞的情形EXHAUSTIVEMETHOD窮舉法HYPOTHETICODEDUCTIVEMETHOD假設演繹法HEURISTICS啟發(fā)式,HEURISTICSINMEDICINE醫(yī)學啟發(fā)式,FAILEDHEURISTICSCOGNITIVEBIASES失敗的啟發(fā)認知偏差,ANCHORINGBIAS定錨偏差“JUMPINGTOCONCLUSIONS”“過早下結論”ASCERTAINMENTBIAS確定偏倚“SEEINGWHATYOUEXPECTTOFIND”看到你希望發(fā)現的CONFIRMATIONBIAS證實偏差LOOKFORCONFIRMINGEVIDENCEFORTHEHYPOTHESIS,SUBSEQUENTORDISCONFORMINGEVIDENCEMAYBEIGNORED為假設尋找確支持認證據，卻可能忽略后續(xù)的證據，或與假設不一致的證據。AVAILABILITY9111184204GLADWELL,MALCOMBLINKLITTLE,BROWNANDCOMPANY2005MCDONALDCJ“MEDICALHEURISTICSTHESILENTADJUDICATORSOFCLINICALPRACTICE”ANNINTERNMED1996JAN11241PT15662WEGWARTHO,ETAL“SMARTSTRATEGIESFORDOCTORSANDDOCTORSINTRAININGHEURISTICSINMEDICINE”MEDEDUC2009AUG4387218NORMANGR,EVAKW,“DIAGNOSTICERRORANDCLINICALREASONING”MEDICALEDUCATION,2010JAN44194100,REFERENCES參考文獻,HUTCHINSONETALWEBCHAPTER‘INFORMATIONMASTERYDECISIONMAKINGANDDEALINGWITHINFORMATIONOVERLOAD’THEESSENTIALHANDBOOKFORGPTRAININGEDUCATIONEDITORRAMESHMEHAY,

簡介：臨床抗菌藥物的不合理應用,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院內科晏振海,抗菌素的應用挽救了無數感染性疾病患者的生命。但我們應清醒的看到抗菌素不規(guī)范的使用使新的感染、耐藥菌感染、難治性感染越來越常見,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,2,不合理使用、濫用抗生素的后果招致細菌耐藥菌株的產生使患者發(fā)生耐藥菌株的感染給患者帶來與抗菌素使用相關的不良事件造成醫(yī)療物資浪費,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,3,溫州地區(qū)128例聾人致聾原因,先天性聾32例250藥源性聾60例469高熱致聾8例63手術或外傷致聾2例16不明原因后天性聾26例203,中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2005，11（3）,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,4,藥源性耳聾的原因,氨基糖甙類抗生素90其他藥物6例10,中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2005，11（3）,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,5,臨床常見不合理應用情況,給藥方法不當,例⒈,５％GS250ML500ML青霉素480萬單位靜滴，每天一次09NS20ML青霉素240萬單位靜注每天三次,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,8,存在問題,青霉素類、頭孢菌素、碳青霉烯類、克林和萬古霉素等都是時間依賴性殺菌劑此類抗菌素應根據半衰期多次給藥,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,9,PK/PD參數與臨床療效關系,時間依賴殺菌劑在MIC45倍時殺菌率即處于飽和殺菌范圍主要依賴于接觸時間血藥濃度超過MIC時間（TMIC是與臨床療效相關的主要參數,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,10,,,血濃度,,,,,時間（T）,,,,MIC,CMAX,AUC（EFFECT）,AUC024,AUC藥時曲線下面積，CMAX血漿藥物濃度峰值，MIC最小抑菌濃度,,,TMIC,,,,,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,11,選擇合理的用藥間隔時間,藥物在體內經45個半衰期后基本清除故半衰期2H者，至少應G6H半衰期2H者,Q8HQ12H長達68H者，可每日一次給藥即可,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,12,存在問題,選擇的溶媒不當葡萄糖對青霉素的水解有催化作用，隨葡萄糖濃度增加，青霉素的分解加速宜用09的氯化鈉注射液，穩(wěn)定性好,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,13,存在問題,靜脈給藥方法不當青霉素較大劑量快速輸入可因腦脊液藥物濃度過高導致抽搐、肌肉痙攣、昏迷及嚴重精神癥狀即青霉素腦病,雖然發(fā)生率較小,但后果嚴重。,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,14,例2,09NS250ML丁胺卡那霉素04克靜滴，每天二次,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,15,PK/PD參數與臨床療效關系,濃度依賴性抗菌素喹諾酮類、氨基糖甙類此類藥物的抗菌效果與血液中藥物濃度有關隨著藥物濃度的增加，其抗菌作用增強，PAE也進一步延長,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,16,抗生素后效應PAE,是指細菌短暫接觸抗生素后,雖然抗生素血藥濃度降至最低抑菌濃度以下或已消失后,對微生物作用依然持續(xù)一定時間,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,17,,,血濃度,,,,,時間（T）,,,,MIC,CMAX,AUC024,CMAX與抗菌效果及PAE密切相關,,,,CMAX,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,18,PK/PD參數與臨床療效關系,氨基糖甙類目前推薦的方法以較大的劑量、較長的間隔時間，其優(yōu)點降低藥物的腎毒性和耳毒性每日一次大劑量給藥，可使血中形成較高的CMAX，可保證最大藥效此類抗生素的PAE對濃度有明顯依賴性,2024/3/11,,19,氨基糖苷類耳、腎毒性,此類藥物具有首次接觸效應、PAE和劑量依賴性，療效與血藥濃度的峰值相關耳、腎毒性持續(xù)較高的谷濃度相關，1次/D給藥方案，可使血藥濃度明顯升高，谷濃度顯著下降，既可提高療效，又可降低耳毒性、腎毒性。,國外醫(yī)學抗生素分冊，2003，246,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,20,聯合用藥不合理,抗生素聯合應用可產生以下結果,協同，增強抗感染效果拮抗，降低抗感染效果無關，同時可增加毒性反應,2024/3/11,,22,聯合應用的目地,發(fā)揮抗菌素的協同作用，以增強療效延遲或減少耐藥菌的產生減少抗菌藥物的劑量，避免毒性反應,感染病的合理用藥，人民衛(wèi)生出版社，20041156時珍國醫(yī)國藥，2006，17（3）463464,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,23,例1,丁胺卡那霉素06克與慶大霉素24萬單位聯合靜脈應用青霉素480萬單位與氨芐青霉素80克聯合靜脈應用,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,24,同類的抗生素最好不要聯用,例2,阿奇霉素與林可霉素類聯合應用氯霉素與阿奇霉素等大環(huán)內酯類抗生素聯用,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,26,抗菌素作用機制,（多粘菌素）,（喹酮類）,氯大林,,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,27,作用位點相近的抗生素最好不能聯用,例3,阿莫西林合用林可霉素頭孢菌素類合用氯霉素青霉素類合用阿奇霉素,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,29,存在問題,快效抑菌劑與繁殖期殺菌劑合用會明顯降低殺菌劑的殺菌作用林可霉素類、大環(huán)內酯類和氯霉素類均為快速抑菌劑,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,30,繁殖期殺菌劑不能與快速抑菌劑聯合使用,如果兩類藥必須聯合,應先使用繁殖期殺菌劑，最后使用快速抑菌劑研究表明，這種使用方法可部分降低快速抑菌劑對繁殖期殺菌劑的影響,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,32,例4,頭孢唑啉與丁胺卡那霉素聯合使用兩性霉素B與慶大霉素聯合使用,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,33,腎毒性藥物不能與腎排泄的藥聯合應用,例5,利福平與氯霉素聯合使用酯化紅霉素與喹諾酮類藥物聯合使用,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,35,具有肝毒性的藥物不能與肝代謝的藥物聯合使用,聯合用藥注意事項,聯合用藥僅適用于少數情況一般用二聯即可，三聯、四聯并無必要，陡增不良反應的發(fā)生率,抗菌藥物臨床應用指導原則，中國中醫(yī)藥出版社，2004132,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,37,下列藥物聯用可增強抗菌作用,繁殖期殺菌藥與靜止期殺菌藥繁殖期殺菌藥有Β內酰胺類抗生素、糖肽類靜止期殺菌藥氨基糖肽類、多粘菌素類Β內酰胺類與Β內酰胺酶抑制劑聯合應用如舒普深舒巴坦＋頭孢哌酮、可賽舒舒巴坦＋頭孢三嗪、新治菌（舒巴坦＋頭孢噻肟鈉）,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,38,頻繁的更換抗生素,抗菌素的療效有一個周期問題,一般要用35天才能起效,如果使用某種抗菌素的療效暫時不好,首先應當考慮用藥時間用藥次數與用量不足,此外,給藥途徑不當以及全身的免疫功能狀態(tài)等因素,也可影響抗菌素的療效,如果與這些因素有關,只要加以調整,療效就會提高,頻繁更換藥物會造成用藥混亂,從而傷害身體,況且頻繁換藥很容易使細菌產生對多種藥物的耐藥,因此,通過藥敏試驗選用抗菌藥物,盡可能少的更換。,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,40,存在問題,易導致細菌耐藥和交叉耐藥不利于病情的觀察易引起藥物相關的不良反應,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,41,如果用藥超過7296小時仍無明顯效果，可考慮換藥,預防用藥不規(guī)范,存在問題,有些疾病不需要使用抗生素預防如急性病毒性上呼吸道感染有些無菌手術使用抗生素預防例甲狀腺、疝、乳腺、大隱靜脈曲張圍手術期抗生素預防的使用方法不當,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,44,2000年和2004年北京友誼醫(yī)院手術患者抗生素使用調查,2000年和2004年手術患者抗生素的使用率均為1002000年178例手術患者中清潔手術74例，余為清潔污染手術或污染手術等2004年手術患者中清潔手術80例，其余同上。,首都醫(yī)科大學學報，2006，27（2）179182,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,45,2000年和2004年北京友誼醫(yī)院手術患者抗生素使用調查,2000年術前2小時用抗生素者為22術后用抗生素＞3天者為8092004年術前2小時用抗生素者為87術后用抗生素＞3天者為733,首都醫(yī)科大學學報，2006，27（2）179182,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,46,存在問題,清潔手術只有在下列情況下考慮使用手術范圍大、時間長＞2小時）手術涉及重要臟器，異物植入高齡或免疫缺陷等等,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,47,預防給藥方法,預防性給藥的最佳方法在術前半小時–2小時給藥，或麻醉開始時給藥?？咕幬锏挠行Ц采w時間應包括整個手術過程和手術結束后4小時，總的預防用藥時間不超過24小時個別可延長至48小時。,衛(wèi)生部最新頒布的【抗菌素藥物臨床應用指導原則】,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,48,抗感染藥物臨床應用中的若干誤區(qū),認為新藥比老藥好，貴重藥比便宜藥好，進口藥比國產藥好例如認為對于所有的感染病人第三、四代頭孢菌素的作用都優(yōu)于第一、二代頭孢菌素老藥經過較長時間的臨床實踐的考驗，療效較為確切，安全性較為可靠,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,50,三代頭孢菌素作為治療“社區(qū)獲得性肺炎”的首選藥物社區(qū)獲得性肺炎的致病原主要是G球菌（肺炎鏈菌）和非典型病原體（如支原體、衣原體和軍團菌），第三代頭孢菌素的作用并不強,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,51,當一種藥物療效不好時，同類藥物之間的更換,第三代頭孢菌素之間存在交叉耐藥性，當某種第三代頭孢菌素無效時，再應用其他第三代頭孢菌素往往也無效,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,52,喹諾酮類藥物的不合理應用,用于兒童、孕婦和哺乳期婦女作為一線抗結核病藥物與氨茶堿、咖啡因和口服抗凝藥華法令等同時應用,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,53,碳青霉烯類藥物的不合理應用,僅在無藥可用時才想到應用這類藥物尤其是懷疑存在產超廣譜酶（ESBLS）細菌引起的感染時，應當及時應用以便挽救病人生命,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,54,碳青霉烯類藥物的不合理應用,只會用不會停，二重感染多見當成是萬能藥，只要是治療不好的感染便使用此類藥物,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,55,病案舉例,患者，女，40歲。系腦積水術后發(fā)熱伴頭痛半月于2007年9月24日收住。入院后腰穿腦脊液檢查外觀呈化膿性改變，腦脊液培養(yǎng)出表皮葡萄球菌。診斷為化膿性腦膜炎。治療最初給予萬古霉素頭孢吡肟及對癥治療，其臨床癥狀和腦脊液一度好轉，9月29日再次出現頭痛明顯伴發(fā)熱，于30日加左氧氟沙星治療仍效果不明顯，10月4日請我科會診后改用羅氏芬利福霉素經治療5天病情緩解不明顯后加用美羅培南治療１周后病情進一步加重轉我科治療。,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,56,病案舉例,問題1選用萬古霉素頭孢吡肟是否恰當問題2加用左氧氟沙星治療為什么效果仍不明顯問題310月4日換羅氏芬利福霉素是否比前面用藥更合理問題4加用美羅培南治療１周后為什么病情還會加重,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,57,

簡介：全科醫(yī)學中的兒童保健,復旦大學附屬中山醫(yī)院全科醫(yī)學科壽涓,緒論,兒科學的定義兒科學是研究胎兒至青少年各年齡期中，如何促進身心健康和防治疾病的醫(yī)學學科兒科學的特點患病種類特異性，與成人不同，各年齡組不同臨床表現特殊性，變化快，表達差，定位不明確治療講究全面性，護理和支持療法不可忽視，給藥量需按體重計算預后處于生長發(fā)育階段，修復能力強，如治療得當，預后理想預防有時是唯一有效手段,緒論,兒童期014歲，是生長發(fā)育最快的階段，是奠定身心健康的基礎階段兒童保健工作的目標根據兒童生長發(fā)育特點，提供醫(yī)療、預防和保健服務，降低疾病發(fā)生率和死亡率，促進兒童身體全面發(fā)展,小兒年齡分期及各期保健重點,胎兒期自妊娠開始到出生為胎兒期。加強孕期保健，指導孕婦定期產前檢查新生兒期自出生到滿28天。新生兒家庭訪視，由社區(qū)醫(yī)師完成初訪出院后2～3天內復訪出生后2周時進行滿月訪視出生后28～30天內進行,小兒年齡分期及各期保健重點,初訪內容看一般狀況（面色、呼吸、黃疸及皮疹）問出生方式、APGAR評分、體重、出生后預防接種情況、喂養(yǎng)方式、奶量、二便查健康體檢、早期發(fā)現新生兒疾?。殠В⒖谇粌扔袩o白斑、有無畸形指導健康宣教、護理及喂養(yǎng)指導,小兒年齡分期及各期保健重點,復訪進一步了解喂養(yǎng)、睡眠、二便情況，測量體重，詢問黃疸消退時間，指導添加魚肝油滿月訪視全面體檢（體重、身高、頭圍、胸圍等）,小兒年齡分期及各期保健重點,嬰兒期自出生到滿1歲。此期生長發(fā)育迅速，抵抗力較低。需注意合理喂養(yǎng)（及時服用魚肝油、鈣劑、含鐵食物）；適時添加輔食；鼓勵戶外運動；定期體檢；完成計劃接種幼兒期1周歲以后到滿3周歲之前。此期動作、語言、認知發(fā)展很快。需注意由計劃地開展早期教育，避免意外傷害,小兒年齡分期及各期保健重點,學齡前期3周歲以后到6～7歲入小學前。此期智力發(fā)展快，是性格形成的關鍵時期。加強學前教育；每年1～2次體檢，注意視力和口腔牙齒衛(wèi)生學齡期從小學起到青春期開始之前。預防齲齒、近視、缺鐵性貧血等疾病的發(fā)生，預防意外事故的發(fā)生青春期從第二性征出現到生殖功能基本發(fā)育成熟、身高停止增長的時期。注意青春期教育,兒童生長發(fā)育,體格發(fā)育規(guī)律1生長發(fā)育的連續(xù)性生長發(fā)育是個有階段的連續(xù)過程，7個時期；不同時期的生長速度并不相同，呈現波浪式的生長。身高和體重的增長呈現出2個高峰期2各系統(tǒng)器官發(fā)育的不平衡性各系統(tǒng)器官的發(fā)育速度快慢不一，神經系統(tǒng)發(fā)育較早，生殖系統(tǒng)發(fā)育較晚，淋巴系統(tǒng)先快后慢。同一系統(tǒng)中各器官發(fā)育也不同步,兒童生長發(fā)育,體格發(fā)育規(guī)律3生長發(fā)育的一般規(guī)律由上到下抬頭走由近到遠從近軀干端遠端由粗到細全掌握物指端摘取由簡單到復雜亂畫畫人由低級到高級觀察、感覺、認知→記憶、思維、分析、判斷,,,,,兒童發(fā)育里程,五個階段新生兒仰臥嬰兒（68W）坐位嬰兒（69M）運動幼兒（1824M）交流孩子（34Y）,影響生長發(fā)育的因素,遺傳因素小兒生長發(fā)育的特征、潛力、趨向、限度等受父母雙方遺傳因素的影響性別因素男女生長發(fā)育各有特點內分泌因素生長激素、甲狀腺素、性激素環(huán)境因素孕母情況（宮內環(huán)境）、營養(yǎng)（出生后環(huán)境）、生活環(huán)境和心理因素、疾病、物理化學因素、氣候和季節(jié)因素,體格發(fā)育指標,體重身體各部分重量的總和1出生體重受性別、胎次、宮內環(huán)境和母親身材影響2生理性體重下降出現于生后1周，約暫時性下降3％～9％；一般生后10天恢復至出生體重,體格發(fā)育指標,3增長規(guī)律年齡越小，增長越快2個高峰出生至6個月、青春期4體重公式1歲以內小兒前半年體重出生體重（KG）月齡07后半年體重出生體重607（月齡－6）04212歲小兒體重年齡28,體格發(fā)育指標,身高頭頂到足底的垂直長度（出生平均身長50CM）與身高相關的指標上部量從頭頂至恥骨聯合上緣的長度，代表頭及脊柱的生長下部量自恥骨聯合上緣至足底的長度，代表下肢長骨的生長坐高頭頂到坐骨結節(jié)的垂直長度，代表頭和脊柱的生長身高的增長規(guī)律與體重增長相似,體格發(fā)育指標,身長公式1歲以內小兒前半年身長出生身長（CM）＋月齡25后半年身長出生身長＋625＋（月齡－6）15212歲小兒身高年齡7＋70,體格發(fā)育指標,頭圍自眉弓上方最突出經枕后結節(jié)繞頭一周的長度出生平均頭圍34CM；前半年增長約8CM，至6個月42CM；后半年增長約4CM，至1周歲46CM；2周歲48CM；5周歲50CM；15周歲54～58CM頭圍過大有無腦積水；頭圍過小提示腦發(fā)育遲緩,體格發(fā)育指標,胸圍乳頭下緣經肩胛骨下緣一周的長度出生時胸圍小于頭圍；1周歲胸圍等于頭圍，約46CM；以后胸圍超過頭圍，差值約等于小兒歲數減1皮脂（褶）厚度,體格發(fā)育指標,骨骼的發(fā)育顱骨顱縫，出生時可略微分開，3～4個月閉合；后囟，出生時已閉合或接近閉合，最遲出生后6～8周閉合；前囟（測量采用對邊中點連線），1～15歲閉合，最遲不超過2歲前囟早閉小頭畸形前囟晚閉腦積水、佝僂病、呆小病,體格發(fā)育指標,骨骼的發(fā)育脊柱脊柱的增長反映椎骨的發(fā)育發(fā)育規(guī)律新生兒的脊柱是直的，沒有生理彎曲；3個月時出現第一個彎曲即頸部前凸；6個月時出現第二個彎曲－胸部脊柱后凸；1歲時出現第三個彎曲－腰部脊柱前凸；6～7歲時韌帶發(fā)育完善，彎曲被固定,體格發(fā)育指標,骨化中心的發(fā)育1腕部骨化中心發(fā)育順序3～4M頭、鉤骨2～3Y三角骨3～5Y月骨及大、小多角骨5～6Y舟骨9～10Y豆狀骨6～8Y尺骨遠端骨化中心28歲以前腕部骨化中心數約為其歲數加1；骨齡為正常兒出現相應數目骨化中心的年齡,體格發(fā)育指標,牙齒的發(fā)育1出生后410個月開始出乳牙（平均6個月），若12個月仍不出牙可視為異常。2Y以內小兒乳牙總數等于月齡減4或6。一般在2～25Y出齊，共20顆2出牙順序下牙先于上牙，由前向后，即下中切牙、上切牙、上側切牙、下側切牙、第1乳磨牙、尖牙、第2乳磨牙。注6Y以后乳牙脫落換恒牙，換牙順序與出牙順序大致相同,生長發(fā)育評價,常用評價方法單項分級評價法生長發(fā)育曲線圖評價法指數法相關法標準差計分法,生長發(fā)育評價,單項分級評價法取生長發(fā)育的某項指標進行評價利用均值加減標準差或直接百分位數進行分析兒童按年齡的體重、身高等屬于單項指標，此方法常用方便，但評價時必須考慮個體間的差異,生長發(fā)育評價,生長發(fā)育曲線圖評價法將同性別、各年齡組兒童的某項身體發(fā)育指標如體重、身高等主要百分數值（或離差法的均值和標準差）標在坐標紙上分別連成參考曲線制成曲線圖，作為評價兒童的生長標準。適用于嬰幼兒期的縱向觀察或定期監(jiān)測,生長發(fā)育評價,指數法采用兩項指標間的相互關系作比較體重指數體重（KG）/身高（M2）身高胸圍指數（胸圍CM/身高CM）100身高坐高指數（坐高CM/身高CM）100相關法為多項指標如體重、身高、胸圍、臂圍等指標結合評價。不常用，主要用于了解體型,生長發(fā)育評價,標準差計分法SDS是用受檢兒童的某項指標實測值與參考值之間差值和相應的標準差相比，所得比值即為SDS值代表的是該兒童體格發(fā)育水平和所處的位置。一般SDS值在正負2以內為正常范圍,生長發(fā)育偏離,低體重輕度體重在同齡兒童年齡別體重中位數減1～2SD之間中重度為中位數減2SD常見原因能量和蛋白質攝入不足；喂養(yǎng)不當；體弱多??；不良飲食習慣；精神因素,生長發(fā)育偏離,肥胖癥（單純性、繼發(fā)性）肥胖體重超過身高標準體重的20％輕度肥胖體重超過身高標準體重的20％～29％中度肥胖體重超過身高標準體重的30％～49％重度肥胖體重超過身高標準體重的50％,生長發(fā)育偏離,矮身材輕度矮身材年齡別身高在同齡兒身高中位數減13SD中重度矮身材為中位數減2SD以下常見原因遺傳因素；宮內發(fā)育遲緩；內分泌疾病；長期營養(yǎng)缺乏等,生長發(fā)育系統(tǒng)的監(jiān)測,定義生長監(jiān)測對個體兒童的體重進行定期連續(xù)的測量，并將測量結果記錄在生長發(fā)育圖中，觀察分析其體重曲線在生長發(fā)育圖中的走向目的早期發(fā)現生長緩慢現象，及時分析原因，采取相應的干預措施，促使小兒充分生長,生長發(fā)育系統(tǒng)的監(jiān)測,監(jiān)測的內容和實施方法1定期、連續(xù)、準確地測量個體兒童的體重新生兒期出生體重、生后14D、生后28D1～6M每月1次7～12M每2月1次13～36M每3月1次2在生長發(fā)育圖中描記小兒的體重曲線,生長發(fā)育系統(tǒng)的監(jiān)測,監(jiān)測的內容和實施方法3評估小兒的體重曲線在生長發(fā)育圖中的走向、分析曲線變化的原因4根據監(jiān)測兒體重曲線變化的形式及變化原因，指導家長采取相應的干預措施,生長發(fā)育系統(tǒng)監(jiān)測,實施生長監(jiān)測中常見的問題1只重視小兒的營養(yǎng)狀況，忽視生長情況2沒有將監(jiān)測結果反饋給母親3對基層醫(yī)務人員缺乏足夠的培訓4認為生長監(jiān)測就是稱體重，畫圖表的簡單操作5沒有將生長監(jiān)測納入初級衛(wèi)生保健綜合措施中,兒童生長發(fā)育,感知覺發(fā)育運動功能發(fā)育語言發(fā)育,主要發(fā)育里程,新生兒大運動對稱且四肢抗地心運動語言哭聽力對噪聲反應社交對抱起反應視力對光反應,主要發(fā)育里程,6～8W大運動四肢對稱運動，肌張力正常細運動看一個物體（6W）視力跟蹤運動，無斜視語言正?？蘼犃τ^察到對聲音的反應社交微笑,主要發(fā)育里程,6～9M大運動獨坐（6M）細運動抓小物體，手掌舉物視力兩手傳遞物體（6M），無斜視語言無意識“爸爸、媽媽”聽力對聲音轉頭（7M）社交行為吃干食（6M）,主要發(fā)育里程,1Y大運動扶走（9M）、獨走（12M）細運動捏物體（拇指、中指）視力無斜視語言理解“不、過來”，表達“爸、媽”單字聽力聽力正常社交行為用杯喝水（12M），用手指或用勺招手“再見”，對陌生人反應,主要發(fā)育里程,1824M大運動正常步態(tài)/踢球細運動用筆亂涂，搭積木視力18M時能區(qū)別各種形狀，24M時雙眼調節(jié)能力和凝視能力提高語言用短語聽力正常社交行為指出身體部位，用匙，洗手,主要發(fā)育里程,34Y大運動獨足站（42M）細運動握小物體，畫圖形，畫人，積木搭橋語言姓名，識別顏色（3Y）聽力理解陌生人說話社交行為叫朋友名字，洗手和刷牙，用刀叉，獨自玩耍，與別的小朋友一起玩，具有同情心，聽和講故事,小兒喂養(yǎng)及營養(yǎng),1嬰兒喂養(yǎng)母乳喂養(yǎng)是出生至6個月嬰兒的最佳喂養(yǎng)方式母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點母乳喂養(yǎng)的方法全科醫(yī)師應在社區(qū)工作環(huán)境中提倡并指導母乳喂養(yǎng),小兒喂養(yǎng)及營養(yǎng),人工喂養(yǎng)乳類的選擇人工喂養(yǎng)方法及原則混合喂養(yǎng)輔食添加原則循序漸進，在嬰兒健康、消化功能正常時添加。由1種到多種；由稀到干；由細到粗；由少到多輔食添加是否得當，可通過觀察嬰兒的糞便判斷,小兒喂養(yǎng)及營養(yǎng),2幼兒及學齡前兒童的膳食安排合理的膳食制度膳食安排原則各種營養(yǎng)素和熱量的攝入應滿足各階段兒童的生理需要食物品種多樣化注意烹調和合理餐點搭配食物的性質應適合小兒消化功能,計劃免疫,卡介苗脊髓灰質炎疫苗百白破麻疹疫苗乙腦疫苗流腦疫苗乙肝疫苗,計劃免疫,自動免疫被動免疫,,自動免疫將特異性抗原接種易感者，使其體內主動產生免疫抗體以抵抗同抗原的致病體被動免疫對未接受自動免疫的易感兒，在接觸該傳染病后，予以胎盤球蛋白、丙種球蛋白或全血注射，使機體在短期內（3W左右）具有免疫力,,菌苗用細菌菌體本身制備疫苗以病毒制備的稱為疫苗。目前，對用物理、化學及生物學等方法處理或提純抗原成分而制成含有效成分的免疫制劑，以及人工合成的免疫制劑，均可稱為疫苗類毒素以細菌外毒素制備而成,,自動免疫特異抗原有3類菌苗、疫苗、類毒素菌苗死菌苗（滅活）百日咳菌苗、流腦菌苗；活菌苗（減毒）卡介苗疫苗滅活疫苗乙腦、乙肝；減毒活疫苗麻疹、脊髓灰質炎類毒素白喉、破傷風,,被動免疫胎盤球蛋白、丙種球蛋白、全血、免疫血清、破傷風抗毒素、白喉抗毒素,預防接種的反應,局部反應為正?，F象，數小時至24小時左右出現，2～3天內消退?？ń槊缣厥猓?個月左右全身反應輕度，疲倦、頭昏、全身不適，無需處理；重度，頭痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、嘔吐、腹瀉等，對癥處理異常反應暈厥、過敏性休克、皮疹、變態(tài)反應性腦脊髓膜炎等為嚴重病理反應，需慎重處理,預防接種的禁忌癥,一般禁忌癥生理狀態(tài)下妊娠期婦女、某種傳染病流行季節(jié)、近6周曾注射過丙球或其他被動免疫制劑者病理狀態(tài)下發(fā)熱、患急性傳染病期間、過敏體質、嚴重慢性病、嚴重營養(yǎng)不良,預防接種的特殊禁忌癥,活疫苗免疫缺陷病、惡性腫瘤、長期服用腎上腺皮質激素、抗代謝藥及免疫抑制劑者禁忌接種百白破混合疫苗既往有神經系統(tǒng)疾患者、腎炎恢復期及慢性腎炎者禁用卡介苗患有濕疹、化膿性中耳炎或嚴重皮膚病者禁用脊髓灰質炎減毒活疫苗嚴重腹瀉者緩用,新生兒生理特點及護理,生理特點泌尿系統(tǒng)新生兒排磷功能差，牛乳喂養(yǎng)者血磷高，易發(fā)生低鈣血癥免疫系統(tǒng)母體中的IGA、IGM不能通過胎盤，特別是分泌型IGA缺失使新生兒易患各種感染性疾病，尤其是呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)感染,新生兒生理特點及護理,護理適宜的環(huán)境溫度22～26攝氏度保持室內空氣良好每日洗浴，保持皮膚清潔衣服柔軟皮膚皺褶處保持清潔干燥每次大、小便后溫水擦洗臀部，防尿布疹臍部每日用75％酒精擦試保持口腔衛(wèi)生接觸新生兒者注意個人衛(wèi)生、奶具消毒,社區(qū)各年齡小兒常見癥狀及處理,新生兒期常見癥狀及處理新生兒黃疸新生兒嘔吐新生兒臍炎新生兒尿布皮炎,新生兒黃疸,生理性黃疸時間生后2～3D出現，5～7D達高峰，2W左右消退，早產兒3～4W消退膽紅素峰值足月兒小于2052ΜMOL/L，早產兒小于2565ΜMOL/L結合膽紅素小于256ΜMOL/L無需特殊治療,新生兒膽紅素代謝特點,產生↑成人38MG/KG/D，新生兒85MG/KG/D，紅細胞量多，壽命短清除↓肝細胞攝取能力下降葡萄糖醛酸轉移酶活性↓腸肝循環(huán)↑,新生兒黃疸,病理性黃疸生后24H內出現，持續(xù)時間2W以上，血清膽紅素大于2052～2565ΜMOL/L，結合膽紅素大于26ΜMOL/L；黃疸進行性加重，膽紅素每日上升大于85ΜMOL/L；或黃疸消退后又重新出現病因溶血、母乳性黃疸、新生兒肝炎、先天性膽道閉鎖、腸道閉鎖、地中海性貧血、嚴重感染等,母乳性黃疸,母乳喂養(yǎng)、生長發(fā)育良好、無感染征象除外其他原因引起的黃疸停母乳喂養(yǎng)3～5D后黃疸消退50％以上，繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，黃疸往往歷時1～2M自然消退極少發(fā)生膽紅素腦?。ㄎ唇Y合膽紅素腦細胞線粒體氧化偶聯作用脫節(jié)，能量代謝障礙，細胞變性壞死）,新生兒嘔吐,病史嘔吐發(fā)生時間、嘔吐方式、嘔吐物性狀及伴隨癥狀等體檢腹部體征（有無腹脹、腸型、包塊、蠕動波、腸鳴音是否正常）、有無發(fā)熱、皮膚及臍部有無感染灶、有無中樞神經系統(tǒng)癥狀、體征治療病因治療病因不明或病情嚴重者，及時轉診,嬰兒期常見癥狀及處理,嬰兒哭吵便秘嬰兒腹瀉發(fā)熱驚厥貧血多汗,便秘,診斷要點病史飲食情況、伴隨癥狀（腹痛、腹脹、嘔吐等）、排便后哭吵及腹痛消失情況體檢生長發(fā)育情況腹部有無腫塊肛門指檢有無直腸、肛門的畸形,嬰兒腹瀉,生理性腹瀉輔食添加不當細菌性腸炎病毒性腸炎,,生理性腹瀉多見于6個月以內的嬰兒母乳喂養(yǎng)生長發(fā)育良好大便常規(guī)（－）添加輔食后可正常,,輔食添加不當輔食添加過早、過快，短期內量或品種過多，膳食纖維過多患兒食欲好，無發(fā)熱、嘔吐等伴隨癥狀糞便稀、黃綠色，未消化食物殘渣,,細菌性腸炎好發(fā)于夏季大腸埃希菌、空腸彎曲菌、沙門菌屬，長期大量口服抗生素者可能金葡菌感染糞便水樣，伴或不伴粘液患兒常有發(fā)熱、腹痛、惡心、嘔吐等伴隨隨癥狀，重者可出現膿血便、脫水、休克,,病毒性腸炎多發(fā)生于秋季最常見的病原菌輪狀病毒先有發(fā)熱、咳嗽等呼吸道癥狀，繼而腹瀉，每日1020次糞便水樣或蛋花湯樣，常規(guī)（－）病程1周左右,,治療對癥、支持治療指導喂養(yǎng)方法細菌性腸炎，加用抗生素病毒性腸炎，腸粘膜保護劑、腸道菌群調節(jié)劑出現脫水、全身中毒癥狀時，靜脈補液、轉診,發(fā)熱,病因診斷呼吸系統(tǒng)上感、支氣管炎、肺炎消化系統(tǒng)胃腸道感染、腸套疊泌尿系統(tǒng)感染，癥狀不典型，以全身癥狀為主神經系統(tǒng)伴意識障礙或腦膜刺激癥狀，多為中樞神經系統(tǒng)感染出疹性疾病,發(fā)熱,治療原則一般治療休息、多飲水，松解衣服，物理降溫，新生兒勿用乙醇擦浴藥物治療對乙酰氨基酚、布洛芬病因治療轉診病因不明、高熱伴明顯中毒癥狀、短時期內隨訪治療無效,病例討論,患兒,女性,2歲。急性起病,表現為發(fā)熱,咳嗽,氣急,兩肺布滿中小濕羅音,胸片兩肺有斑片狀陰影。治療3天后體溫逐漸下降至正常，咳嗽,氣急好轉，但體溫持續(xù)正常8天后又趨上升，最高達39OC，查血常規(guī)WBC35109/L，N69，E8，血培養(yǎng)陰性,點評,藥物直接或間接引起的發(fā)熱均可認為是藥物熱，是常見的發(fā)熱原因之一,約占發(fā)熱的2510因藥物在制作或使用過程中受到污染引起的藥物熱這種藥物熱與藥物本身的藥理作用無關,而是在藥物的制造或使用過程中污染了微生物,內毒素或其他雜質等外源性致熱原所致。最常見的是輸液反應,點評,因藥物的使用方法所致的藥物熱如靜脈用藥引起靜脈炎而致發(fā)熱,肌肉注射某些藥物引起無菌性膿腫亦可導致發(fā)熱因藥物的藥理作用所致的藥物熱發(fā)熱與用藥有關,但不是藥物直接引起,而是由于藥物造成病變組織或病原菌的大量破壞而引起發(fā)熱如腫瘤患者化療、青霉素治療螺旋體感染梅毒,鉤端螺旋體病、大量應用抗凝藥物導致內出血,點評,因藥物影響體溫調節(jié)機制所致的藥物熱有些藥物如可卡因,麥角酰二乙胺等,可直接影響中樞神經系統(tǒng)而引起發(fā)熱；有些藥物可通過影響周圍組織而引起發(fā)熱,如使用過量的甲狀腺素時,由于使基礎代謝亢進而發(fā)熱因先天性生化代謝缺陷所致的藥物熱例如6磷酸葡萄糖脫氫酶缺乏的患者,若使用了伯氨喹啉等藥物,則可引起溶血性貧血和發(fā)熱,點評,因藥物的過敏反應所致的藥物熱（最常見）又稱藥物過敏癥，這類藥物熱都伴有皮疹,關節(jié)痛,嗜酸粒細胞增多,哮喘發(fā)作等過敏表現常見的易引起發(fā)熱的藥物磺胺類,兩性霉素B,青霉素,氨芐青霉素,博來霉素,更生霉素,抗組胺藥,巴比妥類,苯妥英鈉,普魯卡因胺,奎尼丁,水楊酸類,阿托品,甲狀腺素,腎上腺素,吩噻嗪類等,點評,診斷依據1應用抗生素后體溫一度下降,繼續(xù)用藥,體溫再次上升2原有感染性疾病,應用抗生素后體溫反而上升,以前可有同樣病史3不能用原有疾病解釋,且一般情況良好4血常規(guī)白細胞下降至正?；蚋停人崃＜毎?,診斷依據5用藥時間在7～10天左右6停藥后體溫很快下降停藥后體溫在24～48小時內恢復正常,則強烈提示藥物熱7可伴隨其它癥狀如皮疹,關節(jié)痛等,驚厥,常見病因熱性驚厥高熱驚厥6M3Y，先發(fā)熱后驚厥，無神經系統(tǒng)異常體征顱內感染常伴意識障礙及腦膜刺激征，發(fā)作后留有后遺癥非熱性驚厥VITD缺乏性手足搐搦癥顱腦損傷癲癇,,VITD缺乏性手足搐搦癥血中游離鈣降低使神經肌肉興奮性↑，表現為局部或全身肌肉痙攣血鈣擴散鈣50游離鈣20與重碳酸、枸櫞酸結合非擴散鈣30與血漿蛋白結合結合鈣,,,影響血鈣的因素維生素D甲狀腺素降鈣素游離鈣還受下列因素影響PH↑結合鈣↓游離鈣血漿蛋白濃度血磷↑，血鈣↓,↑,,發(fā)病原因維生素D缺乏早期，甲狀旁腺功能尚未亢進維生素D治療之初，骨骼加速鈣化感染、發(fā)熱、饑餓時組織分解，磷從細胞內釋出，高磷低鈣早產兒、低體重兒,,診斷冬末春初多見早產兒或3個月以下嬰兒血總鈣﹤187MMOL/L離子鈣﹤088～10MMOL/L,,治療首先使用鈣劑治療10葡萄糖酸鈣5～10ML﹢10～25GS20ML，IV，10MIN輕癥或控制后改口服維持10葡萄糖酸鈣5～10ML3/日3～5天，改口服維生素D治療癥狀控制一周后用維生素D治療，VITD制劑3000～5000IU連續(xù)一個月,驚厥,治療原則控制發(fā)作，治療原發(fā)病一般治療保持安靜、保持呼吸道通暢、必要時給氧藥物治療首選地西泮（05MG/KG）靜注；肌注苯巴比妥（58MG/KG）；降溫、抗感染等對癥處理轉診指征經上述治療無好轉、驚厥持續(xù)狀態(tài)、反復發(fā)作的驚厥、疑有顱腦感染、顱腦損傷及癲癇者,貧血,定義新生兒HB小于145G/L1～4MHB小于90G/L4～6MHB小于100G/L6M～6YHB小于110G/L6Y～14YHB小于120G/L,貧血,病因營養(yǎng)性貧血遺傳性球形紅細胞增多癥紅細胞葡萄糖－6－磷酸脫氫酶缺乏癥珠蛋白生成障礙性貧血,幼兒期常見癥狀及處理,厭食咳嗽出疹性疾病頸淋巴結腫大意外事故,,慢性咳嗽指持續(xù)咳嗽三到四周以上，它常常發(fā)生在感冒后氣道高反應，胃食道返流，鼻滴漏綜合癥，肺炎支原體感染，更多見的是過敏性咳嗽,,兒童哮喘典型反復喘息，咳嗽不典型僅表現為反復感冒，咳嗽，持續(xù)時間長，有痰或無痰，抗生素療效不佳，但對抗過敏藥和支氣管擴張劑療效明顯既往史、家族史咳嗽在晚上，早上或運動后加劇，用抗生素沒有明顯療效,出疹性疾病,常見的有麻疹、風疹、水痘、猩紅熱、幼兒急疹皮疹特點、形態(tài)、出疹順序懷疑傳染性疾病者，及時隔離患兒,頸淋巴結腫大,淋巴結炎頸淋巴結結核傳染性單核細胞增多癥惡性腫瘤,,學齡前期常見癥狀急處理多動癥水腫學齡期及青春期常見問題及處理,,水腫急性腎小球腎炎腎病綜合征,,謝謝,

簡介：免疫與疾病,●超敏反應性疾病●自身免疫病●免疫缺陷病,●超敏反應性疾病,一、超敏反應性疾病概述,㈠超敏反應的概念是指機體對某些抗原初次應答后，再次接觸相同抗原時所發(fā)生的組織細胞損傷或生理功能紊亂，這種異常增高的免疫反應稱超敏反應。,㈡發(fā)生條件,2機體的發(fā)應性多數超敏反應的發(fā)生有個體差異。,1變應原（抗原）的刺激引起超敏反應的抗原稱為變應原。,㈢分型Ⅰ型速發(fā)型Ⅱ型細胞毒型或細胞溶解型Ⅲ型免疫復合物型或血管炎型Ⅳ型遲發(fā)型,二、Ⅰ型速發(fā)型超敏反應,㈠參與Ⅰ型超敏反應的主要成分和細胞1變應原1塵螨2藥物3異種動物血清4花粉及食物蛋白等,2抗體主要由IGE介導。IGE合成與遺傳因素、接觸變應原的機會及IL4的誘導有關。,3參與細胞1肥大細胞和嗜堿性粒細胞特點胞膜上具有IGEFC高親和性受體FC?RI；胞漿中含有嗜堿性顆粒。2嗜酸性粒細胞,4參與反應的主要活性介質及其作用,1顆粒中儲備的介質及其作用,①組胺,②激肽原酶,2新合成的介質及其作用①白三烯LTS,②前列腺素D2PGD2,③血小板活化因子PAF,④細胞因子IL4、IL13等。,㈡Ⅰ型超敏反應發(fā)生的過程和發(fā)生機制,1致敏階段,2激發(fā)階段脫顆粒、釋放活性介質,3效應階段,㈢Ⅰ型超敏反應發(fā)生的特點,2IGE參與,3通常只引起功能紊亂性疾病,而不發(fā)生嚴重的組織細胞損傷,4具有明顯的個體差異和遺傳傾向,1發(fā)生快,消退亦快,㈣臨床上常見的Ⅰ型超敏反應性疾病,1全身性過敏反應藥物過敏性休克血清過敏性休克,2呼吸道過敏反應過敏性鼻炎過敏性哮喘,3消化道過敏反應過敏性胃腸炎,4皮膚過敏反應蕁麻疹、特應性皮炎等。,,,,㈤Ⅰ型超敏反應的防治原則1查明變應原詢問病史、皮膚試驗2特異性脫敏治療對抗毒素、花粉、塵螨等過敏者方法小劑量、短間隔、多次注射。3藥物防治,三、Ⅱ型超敏反應,一發(fā)生機制,1靶細胞及其表面抗原,,細胞,細胞,,,,,,,＋,＋,,,,,,,,,,,,,,,,,,半抗原,,,AGAB復合物,自身抗原、同種異體抗原、異嗜性抗原,2抗體、補體和效應細胞的作用,靶細胞,,抗體,,靶細胞溶解,激活補體,靶細胞,靶細胞,,,抗體,抗體,,,巨噬細胞,ADCC效應,二臨床上常見Ⅱ型超敏反應性疾病,1輸血反應,2新生兒溶血癥,,3藥物過敏性血細胞減少癥,四、Ⅲ型超敏反應,一發(fā)生機制,2中等大小可溶性免疫復合物的沉積,3免疫復合物沉積后引起的組織損傷,1中等大小可溶性免疫復合物的形成,1補體的作用,2中性粒細胞的作用,3血小板的作用,,二臨床上常見的Ⅲ型超敏反應性疾病1局部免疫復合物病如ARTHUS反應2全身性免疫復合物病1血清病2鏈球菌感染后腎小球腎炎3類風濕性關節(jié)炎,五、Ⅳ型超敏反應,㈠發(fā)生機制,㈡特點,2效應性T細胞及其釋放的淋巴因子發(fā)揮致病作用。,3局部炎癥以單核細胞、淋巴細胞浸潤及細胞變性壞死為主。,4一般無明顯個體差異。,1發(fā)生慢（48H72H），消退也慢。,,㈢臨床上常見Ⅳ型超敏反應性疾病,1感染性遲發(fā)型超敏反應結核病、麻風病等,2接觸性皮炎,3移植排斥反應,●自身免疫病,一、自身免疫病概述,自身免疫（AUTOIMMUNITY）是指機體免疫系統(tǒng)對自身成分發(fā)生免疫應答的現象。,自身免疫?。ˋUTOIMMUNEDISEASE）是因機體免疫系統(tǒng)對自身成分發(fā)生免疫應答而導致的疾病。,二、自身免疫性疾病的基本特征,2自身抗體或/和自身應答性T細胞作用于相應靶器官或組織，造成其損傷或功能障礙；,1可測到高效價自身抗體或/和自身應答性T細胞；,3可復制出動物模型,也可被動轉移；,4疾病的轉歸與自身免疫應答強度密切相關；,5反復發(fā)作和慢性遷延；,6有遺傳傾向且好發(fā)于女性。,三、自身免疫病的發(fā)病機制,㈠自身抗原的出現,1隱蔽抗原的釋放,2改變與修飾的自身抗原,3存在交叉抗原,㈡遺傳因素多種自身免疫病的發(fā)生和個體MHC基因性相關聯。HLAB27（）強直性脊柱炎等。HLADR3（）重癥肌無力；SLE等。,㈢免疫活性細胞異常,㈣免疫調節(jié)紊亂,四、常見自身免疫病,（一）分類1按疾病累及系統(tǒng)分類2按器官特異性分類器官特異性自身免疫病局部性器官非特異性自身免疫病全身性,,（二）典型病例及損傷機制,1由Ⅱ型超敏反應引起的自身免疫病,1自身免疫性溶血性貧血和血小板減少性紫癜,2甲狀腺功能亢進GRAVES’DISEASE,3重癥肌無力,2自身抗體免疫復合物引起的自身免疫病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等,五、自身免疫病的治療原則,㈠抗炎療法非甾體類抗炎藥水楊酸制劑阿斯匹林等；丙酸類萘普生、布洛芬等；滅酸類氯滅酸、甲氯滅酸等；,㈡使用免疫抑制劑如環(huán)孢素A、FK506、糖皮質激素等。,㈣血漿置換療法,㈢免疫調節(jié)治療,㈤對癥治療,●免疫缺陷病,,㈠概念免疫缺陷病IMMUNODEFICIENCYDISEASE,IDD是指免疫系統(tǒng)中任何一個環(huán)節(jié)或組分的缺失或功能障礙而引起的疾病。,一、概述,,㈡分類,1按發(fā)病原因分類原發(fā)性先天性免疫缺陷病PRIMARYIMMUNODEFICIENCYDISEASE,PIDD繼發(fā)性獲得性免疫缺陷病SECONDARYIMMUNODEFICIENCYDISEASE,SIDD,2按累及免疫成分不同分類▲體液免疫缺陷▲細胞免疫缺陷▲聯合免疫缺陷▲吞噬細胞缺陷▲補體缺陷,,,㈢IDD的共同特點,1易發(fā)生感染,2易患惡性腫瘤,3常伴發(fā)自身免疫性疾病,5常有遺傳傾向（原發(fā)性免疫缺陷病）,4多系統(tǒng)受累且癥狀多樣,二、繼發(fā)性免疫缺陷病,引起繼發(fā)免疫缺陷病的因素1營養(yǎng)不良2惡性腫瘤3感染如HIV感染所致的AIDS4免疫抑制劑,,,Ⅰ型超敏反應發(fā)生的過程,Ⅰ型超敏反應發(fā)生機制,,,IGEFC激活肥大細胞的過程,,,,,,花粉癥的發(fā)生機制,Ⅱ型超敏反應發(fā)生機制,Ⅱ型超敏反應造成細胞損傷的機制,新生兒溶血癥的發(fā)生機制,,Ⅲ型超敏反應發(fā)生機制,,免疫復合物,不同大小免疫復合物的特性,Ⅳ型超敏反應發(fā)生機制,甲狀腺功能亢進GRAVES’DISEASE的發(fā)病機制,重癥肌無力的發(fā)病機制,獲得性免疫缺陷綜合癥,人類免疫缺陷病毒HUMANIMMUNODEFICIENCYVIRUS,HIV是獲得性免疫缺陷綜合征（ACQUIREDIMMUNODEFICIENCYSYNDROME）的病原體。,AIDS,一、AIDS病原體的發(fā)現和命名1981年美國首先在洛杉磯男性同性戀中發(fā)現５例以往很罕見的卡氏肺囊蟲肺炎PCP和26例卡波濟肉瘤患者，這些病人均表現有嚴重的免疫缺陷，但原因不明。,1983年將這種新的病癥命名為“獲得性免疫缺陷綜合征”ACQUIREDIMMUNODEFICIENCYSYNDROME,AIDS,即艾滋病。,1986年國際病毒分類委員會將上述引起AIDS的病毒統(tǒng)一命名為人類免疫缺陷病毒HUMANIMMUNODEFICIENCYVIRUS,HIV,1986年MONTAGNIER等又從西非病人體內分離到一種具有相似生物學特性，而致病性、抗原性及分子生物學特征有明顯差別的新病毒，便將新發(fā)現的病毒命名為HIV2。原來發(fā)現且已廣泛流行的病毒稱HIV1（占95）。,HIV的生物學性狀,HIV為直徑100120NM的球形病毒，核心為2條相同的正股RNA、逆轉錄酶、核蛋白（P7）構成。衣殼蛋白（P24）為20面體對稱。有包膜及糖蛋白刺突（GP120、GP41）。,二、AIDS的流行病學,艾滋病（AIDS）醫(yī)學全名為“獲得性免疫缺陷綜合征”，它是由人類免疫缺陷病毒（HIV）感染引起的傳染病。HIV侵入人體后，破壞人體免疫功能，使人體喪失抵抗各種疾病的能力，從而引起嚴重的致死性感染和惡性腫瘤，隨著感染程度的加重或合并其他感染，病人最終因全身衰竭而死亡。,艾滋病“超級癌癥”,2005年11月21日,聯合國艾滋病規(guī)劃署發(fā)布的報告顯示，2005年度全世界新增HIV感染者500萬，該病毒感染者總人數已達4030萬。2005年度，全世界已有310萬人死于艾滋病，其中57萬是15歲以下兒童。,（一）全球AIDS流行現狀,我國AIDS流行形勢十分嚴峻,自1985年發(fā)現首例病以來，到2005年8月底，全國各省、自治區(qū)、直轄市共報告HIV感染者132545例，其中艾滋病病人30158例，死亡7643例。據估計，目前我國的HIV實際感染人數可能超過64萬。AIDS正在逐漸從有高危行為的人群向一般人群擴散。,（二）我國AIDS流行現狀,1、疫情上升快2、以農村人口為主3、經血液包括靜脈吸毒）感染比例大4、以青壯年為主,（三）流行特點,（四）AIDS的流行環(huán)節(jié)1傳染源HIV攜帶者、AIDS病人。,2傳播途徑①性接觸②輸血和注射③母嬰傳播,（3）易感人群人群對HIV普遍易感。,高危人群△靜脈吸毒者△賣淫嫖娼者△同性戀者,（五）艾滋病病毒傳播條件1、有足夠數量的病毒從感染者身體排出才能造成感染；2、排出的病毒需經一定方式傳遞給他人；3、通過接觸者破損的皮膚或黏膜等侵入人體內。潛伏期經輸血感染的潛伏期一般6個月至5年；性接觸潛伏期68年,1、急性感染期可能出現一種急性的過渡性疾病癥狀，如發(fā)熱、淋巴結腫大和上呼吸道感染等，該期血液中雖查不到抗體，但存在病毒，具有傳染性。2、無癥狀感染期血中不易檢出HIV抗原，而抗體呈陽性。此期長短不一，數月到20年不等。,三、AIDS的臨床特點,3、發(fā)病期（臨床早期）全身性持續(xù)性淋巴結綜合征。病人可發(fā)生病毒、細菌及真菌感染，主要表現為全身性的淋巴結輕度至中度腫大、乏力、盜汗、體重明顯減輕、長期腹瀉等癥狀。,4、發(fā)病晚期全身的免疫系統(tǒng)遭到嚴重破壞，患者表現出各種機會性感染、腫瘤和HIV相關性腦病，CD4T淋巴細胞計數少于200/微升，患者也因長期消耗極度虛弱，出現全身各臟器功能衰竭而死亡。,病人常見的臨床病狀,原因不明的呼吸道感染癥狀，表現有發(fā)熱、乏力、咽痛、全身不適等，個別有頭痛、皮疹、腦膜炎等癥狀。持續(xù)性原因不明的廣泛淋巴結腫大，常見于頸、腋及枕部等，以及肝、脾腫大。持續(xù)不規(guī)則低熱超過一個月。,慢性腹瀉每日35次，3個月內體重下降大于10。合并感染如口腔白色念珠菌感染、卡氏肺囊蟲肺炎、巨細胞病毒感染、弓形蟲病、隱球菌性腦膜炎、進展迅速的活動性肺結核、皮膚粘膜的卡波濟肉瘤和淋巴瘤等。,AIDS病人的免疫學異常1CD4T細胞明顯減少，CD4T細胞/CD8T細胞比值明顯下降或倒置細胞免疫缺陷；2B細胞功能異常體液免疫缺陷；,對人體血液、體液、器官等進行HIV及其相關標志物的實驗室測定的實際用途確定感染者和病人流行病學監(jiān)測、疫情預測獻血員、血制品及器官供體的篩選研究項目，如HIV疫苗的安全性和效果鑒定等AIDS病人及HIV感染者的病情動態(tài)觀察、臨床療效考核,四、HIV的實驗室診斷,HIV感染標志①病毒標志是指直接從HIV感染者體內分離出病毒或檢出HIV成分（如核酸）。②免疫標志是指HIV感染所產生的HIV抗原、抗體等免疫物質。③相關標志是指HIV感染后與艾滋病病情進展有密切關系的某些標志，如CD4細胞、CD8細胞等。這些標志的測定可為HIV感染及臨床療效的考核提供極為重要的診斷、治療和預后指征。,五、AIDS的防治,●抗病毒、抗感染及抗腫瘤治療；●重建或恢復已破壞的細胞免疫功能；,目前尚缺乏有效的治療方法,目的消滅存活在淋巴組織及其它部位的HIV。,方法將3種、4種，甚至5種生物活性藥（逆轉錄酶抑制劑蛋白酶抑制劑等）聯合應用。,效果抑制病毒復制，延長感染者存活期，延緩AIDS發(fā)病及病程，降低AIDS的死亡率。,AIDS的“雞尾酒療法”,1AIDS疫苗尚處于研究和試驗階段2衛(wèi)生宣教,AIDS的預防,如果防治措施積極、有效，經費充足、機制科學，中國就有望在2010年將艾滋病病毒感染人數控制在150萬之內，如果措施不力，艾滋病感染人數屆時將可能達到1000萬。,全球共討,征服有望,1988121,世界艾滋病日及主題,關注婦女,抗擊艾滋,2004,遏制艾滋,信守承諾,2005－2010,,人類免疫缺陷病毒1HIV1的結構,＊黃疸紅細胞破壞分解出來的膽紅素呈黃色，分布于人體全身＊貧血由于紅細胞破壞，患溶血癥的寶寶都有輕重不等的貧血＊肝脾腫大重癥溶血時，出現胎兒水腫并可有明顯肝脾增大＊膽紅素腦病血中膽紅素水平過高時損傷腦細胞，患兒嗜睡＊發(fā)熱發(fā)熱可能是小兒溶血后機體的一種反應,新生兒溶血癥有哪些癥狀,ABO血型不合溶血病常發(fā)生在母親血型為O型，父親血型為A型、B型和AB型。如O型血的媽媽懷了A型血的胎兒，由于O型血媽媽體內沒有A抗原，當A型胎兒紅細胞進入媽媽體內時，媽媽體內會產生抗A抗體，抗A抗體進入寶寶體內就會引起寶寶的紅細胞破壞而溶血。,ABO血型不合溶血病是怎么回事,新生兒溶血癥的原因主要分為兩種ABO血型系統(tǒng)不合，RH血型系統(tǒng)不合。中國有30的妊娠存在血型不合，新生兒溶血癥的發(fā)病率為119，所以新生兒溶血癥也很常見。ABO溶血癥多在第二胎發(fā)生，但也可部分發(fā)生在第一胎。如果O型血的母親在生育前輸過A或B或者AB血型，或者有過流產史母親產道破損，被打掉胎兒的血液進入體內，母親被“致敏”后，產生抗A或B抗體。那么即使第一胎也有可能產生新生兒溶血癥。,母親O型嬰兒A型最易發(fā)病,,

簡介：香港精神科醫(yī)學院香港精神科?？婆嘤?熊思方醫(yī)生香港精神科醫(yī)學院院長2007年11月3日,背景,香港精神科醫(yī)學院于1990年9月4日成立香港醫(yī)學專科學院于1993年12月9日成立，香港精神科學院同時被接納為十二個指定分科學院之一院士人數共203人,宗旨,培育精神科專科醫(yī)生，以促進香港精神?？品瞻l(fā)展,精神科培訓,兩個常務委員會1教育委員會督導精神科專上教育，安排持續(xù)教育2考試委員會舉辦院士資格試,精神科培訓,醫(yī)學本科培訓香港中文大學香港大學五年全科醫(yī)學培訓內外全科維期十週的精神科培訓單元內外全科醫(yī)學士一年的實習訓練,精神科培訓,精神科培訓是指醫(yī)學本科後的深造培訓從而獲得香港的?？茖W歷醫(yī)生學員要接受6年3年普通精神科及3年高級精神科訓練學員需擁有香港醫(yī)務委員會有效注冊及為醫(yī)院管理局合約醫(yī)生雇員,精神科培訓,由香港各公立醫(yī)院精神科部門及兩所大學香港大學及香港中文大學一同協辦現時7個精神科培訓中心,內有17個授批準的培訓單位,學員培訓委任委員會,負責選取合適學員并定期檢閱其培訓表現,培訓導師委員會,負責協調學員輪流調配受訓及授課安排,普通及高級精神科培訓,現時共有59位初級及85位高級程度學員,普通及高級精神科培訓,6年培訓期學員要接受不少于18個月普通成人精神科實習，其中包括依據香港精神健康條例第136條第3部分指定，要有6個月在指導下治理病人的經驗。,輪流調配制度,此外，學員會被派往至少3個精神科內?？撇块T，作為期至少6個月的培訓學習，當中至少18個月要以高級程度學員身分進行。,輪流調配制度,精神科內?？撇块T包括老齡精神科、兒童及青少年精神科、精神復康科、咨詢會診精神科、精神科智力障礙組、藥物誤用科、法醫(yī)精神科、心理治療、精神藥理學等,課堂講授,普通精神科每星期均要到課堂上課一次高級程度每月上課一次,課程為期3年,精神病分類、精神分列癥、生理治療及精神健康條例常見精神病及精神科智力障礙等處理應用心理學神經科學及流行病學精神科?？迫缋淆g精神科、誤用藥物學等心理治療,學員進度審核,導師會定時審閱受訓學員的培練日志以了解其進度在輪流調配實習的中期及結束，導師更會對其表現提出建議,院士資格考試,每年舉辦一次共分三部分,考試內容,第一、二部分選擇題、問答題、個案考核,學術評核,臨床考試第三部分高級程度學員要準備一篇論文，內容要應為原創(chuàng)研究報告，文獻審閱或臨床稽核,認可國際資格,香港醫(yī)務委員會承認香港精神科醫(yī)學院院士資歷并接受以此作?？谱杂始揖窨茖W院已同意第三部分合格，可在英國醫(yī)務委員會申請?？谱?精神科?？漆t(yī)生人力規(guī)劃,精神科醫(yī)生的數目國際標準基準人口推算數字人口結構變化,精神科?？漆t(yī)生人力規(guī)劃國際比較,附屬專科醫(yī)生除外,精神科?？漆t(yī)生人力規(guī)劃,預測到2020年人力規(guī)劃推算–480人赤字–140年損耗率–5每年培訓名額–20,香港精神科醫(yī)學院建議,在2010年追上國際水平至119000至16000發(fā)展精神科次?？苾和扒嗌倌昃窨评淆g精神科法醫(yī)精神科,未來發(fā)展,與內地合作香港醫(yī)學專科學院中港交流計劃學員的交流可拓寬培訓視野與眼科，兒科，骨科手術的試驗研究計劃社區(qū)精神衛(wèi)生訓練計劃,未來發(fā)展,國際性合作海外中心的英國皇家精神科醫(yī)學院士考試（計劃於2009年）目標是發(fā)展成為一個精神科培訓的地區(qū)中心。,

簡介：敗血癥SEPTICEMIAINVASIONOFTHEBLOODSTREAMBYVIRULENTBACTERIATHATMULTIPLYANDDISCHARGETHEIRTOXICPRODUCTSTHEDISORDER,WHICHISSERIOUSANDSOMETIMESFATAL,ISCOMMONLYKNOWNASBLOODPOISONING,四川大學附屬華西醫(yī)院雷學忠,全身炎癥反應綜合征（SIRS）,SYSTEMICINFLAMMATORYRESPONSESYNDROME是指由感染、創(chuàng)傷、燒傷、急性胰腺炎等強烈應激因素引起的全身性反應。,敗血癥SEPSIS,細菌真菌繁殖螺旋體血毒素血行支原體酶類全身性感染臨床特點,,,【定義】SEPTICEMIA,,【血行感染及其分期】,血行感染（BLOODSTREAMINFECTION，BSI）分期菌血癥期血培養(yǎng)陽性BACTEREMIA▲敗血癥期全身感染中毒癥狀和體征SEPTICEMIA▲敗血癥綜合征期全身感染中毒癥、征臟器損害SEPSIS▲敗血癥休克期休克上述表現SEPTICSHOCK,▲,分期與預后,不同期BSI病死率,【病原學】,一、臨床常見需氧菌革蘭陽性菌革蘭陰性菌葡萄球菌屬腸桿菌科鏈球菌屬非發(fā)酵桿菌腸球菌屬臨床常見厭氧菌脆弱擬桿菌臨床常見真菌白色念珠菌,【病原學】二、致病菌變遷,年份G菌G–菌1935年85SASTREP151972年50501980’S增高CNSSAENT稍降9195稍降SACNSENTCANA稍升9601稍升CNSSAENTCANA稍降,【病原學】三、感染來源,1．社區(qū)獲得2．院內獲得住院后48小時發(fā)生，入院時不存在，也不處于潛伏期。發(fā)病率占菌血癥的50以上死亡率30。預后差的原因高齡、基礎疾病重、有休克、困難菌感染、抗菌藥物使用不當,社區(qū)獲得醫(yī)院獲得,金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌化膿鏈球菌表皮葡萄球菌屬肺炎鏈球菌大腸埃希菌大腸埃希菌腸球菌腸球菌其他腸桿菌科菌肺炎克雷伯菌銅綠假單胞菌沙門菌屬不動桿菌變形桿菌脆弱類桿菌流感嗜血桿菌真菌,【發(fā)病機制】,免疫力局部與全身人體病原體致病力毒力數量,,【發(fā)病機制】,一、人體易感因素侵入性診療手段留置導管手術創(chuàng)傷藥物激素、廣譜抗菌素、抗癌藥物、免疫抑制劑嚴重基礎疾病年幼年老局限性感染基礎,二、細菌致病力數量微生態(tài)失調粘附能力條件致病菌毒素耐藥性菌株生物酶,【發(fā)病機制】,【病理改變】,決定因素病原菌種類病程長短有無原發(fā)灶有無遷徙灶基礎疾病情況,一例因金黃色葡萄球菌敗血癥死亡的兒童,心包積膿肝膿腫,【臨床表現】,潛伏期基本表現原發(fā)感染灶毒血癥癥狀體征遷徙病灶,【臨床表現SYMPTOMS】,FEVER,CHILLS,SHAKINGTOXICLOOKINGLOOKSACUTELYILLCHANGESINMENTALSTATE–IRRITABLE；COMATOSESHOCKCOLD,CLAMMY,PALE,CYANOTICSKINSIGNSPETECHIAE,ECCHYMOSISGANGRENEURINEOUTPUTDECREASEDORNO,【臨床表現SYMPTOMS】,,【臨床表現SIGNS】,PHYSICALEXAMINATIONMAYSHOWLOWBLOODPRESSUREHYPOTENSIONLOWBODYTEMPERATUREHYPOTHERMIASIGNSOFASSOCIATEDDISEASEMENINGITIS,EPIGLOTTITIS,PNEUMONIA,CELLULITIS,OROTHERS,,,,傳播,常見的幾種敗血癥,一、以病原菌為基礎1G菌與G菌敗血癥患者基本情況原發(fā)病灶既往史及發(fā)病前手術史癥狀并發(fā)癥實驗室檢查WBC、鱟實驗、培養(yǎng)常見者治療,,常見的幾種敗血癥,2厭氧菌敗血癥有基礎病、復數菌感染、黃疸多見、可遷徙3真菌敗血癥有免疫低下、屬院內感染、多與需氧菌并存,,二、以敗血癥發(fā)生背景為基礎1．新生兒敗血癥2．老年人敗血癥3．醫(yī)院內感染敗血癥4醫(yī)源性敗血癥,常見的幾種敗血癥,【實驗室檢查】,,一、功能性檢查常規(guī)血、尿、大便血生化肝功能、腎功能、電解質等影象學免疫學CBC,PLATELETCOUNT,CLOTTINGSTUDIES,PT,PTT,FIBRINOGENLEVELS,BLOODGASSES,,二、病原學檢查培養(yǎng)標本、時機用藥前、血、骨髓TESTSTHATCONFIRMINFECTIONINCLUDEBLOODCULTURE,URINECULTURE,CSFCULTURECULTUREOFANYSUSPECTCUTANEOUSLESION藥敏紙片法、MIC法耐藥菌MRS、VRS、PRP、VRE（G菌）ESBLS、AMPC、MBLS（G菌）鱟實驗,【實驗室檢查】,藥敏實驗紙片法（直徑MM）,定量實驗MIC（最低抑菌濃度）試管稀釋法,,0125025051248163264MIC（MG/L）值愈小抗菌活性愈強,定量實驗ETEST法（MICMG/L）,【診斷與鑒別診斷】,,（1）無局限性感染灶發(fā)熱、WBC或（2）多器官系統(tǒng)感染灶（3）中毒癥狀疑診血培養(yǎng)病原菌確診,,,【鑒別診斷】,,1．高熱伴寒戰(zhàn)2高熱伴WBC3高熱伴WBC瘧疾流行性腦脊髓膜炎傷寒急性腎盂腎炎流行性乙型腦炎Ⅱ型肺結核化膿性膽管炎鉤端螺旋體病惡性組織細胞病大葉性肺炎流行性出血熱成人STILL’病,,,【治療原則】,1．一般治療2．對癥支持治療3．病灶處理4病原治療,【病原治療耐藥菌研究熱點GCO】,?耐甲氧西林葡萄球菌MRSMETHICILLINRESISTANTSTAPHYLOCOCCIAUREUSMRSAMRCOGULASENEGATIVESTAPHYLOCOCCIMRCONS?耐萬古霉素金黃色葡萄球菌VRSAVANCOMYCINRESISTANTSAUREUS,【病原治療耐藥菌研究熱點GCO】,?耐青霉素肺炎鏈球菌PRSPPENICILLINRESISTANTSTREPTOCOCCUSPNEUMOCOCCI?耐萬古霉素腸球菌VREVANCOMYCINRESISTANTENTEROCOCCUS,【病原治療耐藥菌研究熱點GB】,?超廣譜Β內酰胺酶酶ESBLSEXTENDEDSPECTRUMΒLACTAMASES?頭孢菌素酶AMPC?超超廣譜Β內酰胺酶酶SSBLSUPERSPECTRUMΒLACTAMASES,【病原治療】,,致病菌一線藥物更換藥物G菌SA不產酶〈10青霉素1代頭孢、林可、紅霉素產酶〉90苯唑西林同上、泰能、萬古霉素MRSA520萬古、丁卡FQNS、利福平SPS株青霉素頭孢唑林、頭孢曲松紅霉素、萬古、替考拉林PRSP大劑量AMP第三代頭孢，美洛培南、萬古霉素或利福平MDR鏈陽菌素類惡唑烷酮類,【病原治療】,,致病菌一線藥物更換藥物腸球菌S株AMP/CLAAGS萬古AGSVREVANA（非PNCR、非GMHR）PNCGM（PNCR，非GMHR）頭孢曲松AGS環(huán)丙沙星AGSVANB（非GMHR）替考拉寧AGS（GMHR）替考拉寧FQNSAMKMDR鏈陽菌素類惡唑烷酮類,【病原治療】,,致病菌一線藥物更換藥物G菌E．COLI非ESBLS株廣譜PNC類廣譜PNC類/酶抑制劑KPNEUMONIAE非ESBLS株3代頭孢FQNS、泰能/AGSESBLS株泰能FQNS、PIP/SBT/AGSP．AERUGINOSAS株PIPAMKCAZ、CPZR株泰能舒普深/AMK、環(huán)丙沙星厭氧菌甲硝唑PIP、頭孢西丁、克林霉素真菌AMB5FC氟康唑,【預后】,,與致病菌、基礎病等有關網上資料年發(fā)病數30萬50萬死亡數42/100,000G菌敗血癥死亡率G菌者感染性休克見于40敗血癥患者治療敗血癥費用510BILLION,【預防】,1有菌概念、無菌措施2重點保護3加強隔離、防止交叉PREVENTION1APPROPRIATETREATMENTOFLOCALIZEDINFECTIONS2HIBVACCINESCHEDULE3PNEUMOCOCCALVACCINESPLEENREMOVEDSICKLECELLANEMIACLOSECONTACTS,【小結】,,免疫力抗菌藥物人體致病菌致病力耐藥性,,【思考題】,,1．G菌敗血癥與G菌敗血癥的區(qū)別2．敗血癥治療原則有哪些3．敗血癥病原學診斷中值得注意的環(huán)節(jié)是,

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